Bypass Clear Priming VSD Kardioplegisk bypasskrets Reducera bypassassocierad inflammation?

Hjärt-lungbypass (CPB) krävs för kirurgisk korrigering/palliation av medfödda hjärtdefekter. Exponering för CPB resulterar i en kraftig aktivering av inflammatoriska responser. Det är nu väl etablerat att exponering för CPB-kretsen är förknippad med en överväldigande, skadlig systemisk inflammatorisk respons. Faktorerna associerade med denna respons kan vara relaterade till kretsen och exponering för kretsytan, eller kan vara förknippade med kroppens respons på kirurgiskt trauma, temperaturförändringar, etc. Flera signalvägar har visats mediera denna respons, inklusive komplementaktivering, leukocytaktivering, endotoxinrelease, frisättning av syrefria radikaler, kväveoxid, cytokiner, trombocytaktiveringsfaktor, arakidonsyrametaboliter och endoteliner. Aktivering av dessa inflammatoriska signalvägar har implikerats i utvecklingen av några av de största postoperativa komplikationerna, såsom blödningstendenser, respiratorisk insufficiens, renal dysfunktion, abnormaliteter i leverfunktion, och allvarligast, multi-organfel. Flera farmakologiska terapier har undersökts, med ett enda syfte, att modulera denna systemiska inflammation. De mest omfattande undersökta har varit kortikosteroidadministration, användning av heparinbelagda kretsar, leukocytdepletion och ultrafiltrering. Trots dessa ansträngningar förblir aktiveringen av inflammatoriska signalvägar som svar på CPB ett betydande kliniskt problem särskilt hos nyfödda som genomgår CPB.

Under de senaste åren har flera centra inklusive Seattle Children's förföljt ansträngningar att begränsa administrationen av blodprodukter under CPB. I några av de senaste publikationerna om ämnet inkluderar motiveringarna för att gå mot "blodfri CPB" att minska potentiella infektionsrisker, övervägandet att blodprodukter är värdefulla begränsade resurser, och oro från vissa religiösa samfund. En begränsning av dessa studier är att de inte undersöker en patients kliniska förlopp eller markörer för inflammation i djupet. CPB-patienter upplever betydande post-CPB-inflammation - inklusive ökade cytokinnivåer, inflammatorisk cellinfiltration, vaskulärt läckage och multi-organdysfunktion. Hos barn som återhämtar sig från komplicerade hjärtkirurgier är ökade cytokinnivåer associerade med hög mortalitet och förlängda intensivvårdsvistelser. Typiskt har ett blodinnehållande prime använts som en metod för att bevara höga hematokritnivåer och bibehålla syreleverans. Det finns flera mekanismer genom vilka exponering för blodprodukter kan aktivera inflammation - vilka inkluderar allergiska reaktioner, cytokiner i blodprodukterna, eller frisättning av proinflammatoriska proteiner från röda blodkroppar. Dessa mekanismer tjänar som grund för hypotesen att "clear prime"-CPB-patienter kommer att ha minskad inflammation jämfört med standardbehandlings-CPB-patienter.

Sedan 5/2021 har 174 CPB-patienter opererats på Seattle Children's Hospital (SCH) med restriktiv blodhantering. Hos 90 av dessa patienter försöktes "blodfri" kirurgi. Dessa patienter fick CPB-priming med endast kristalloider vätskor och utan något tillskott av blodprodukter. Dessa kristalloider vätskor är samma som används i nuvarande standardbehandling för pediatriska hjärtkirurgifall. Alla andra aspekter av patienternas behandling var desamma inklusive samma bypassmaskiner och slangar. 47 av dessa patienter fick inte blodprodukter under operationen. 35 patienter fick inga blodprodukter under hela vårdtiden. Det fanns inga statistiska skillnader mellan medianventilationstiden och intensivvårdsavdelningens (ICU) vistelselängd mellan patienterna som opererades med sådan restriktiv blodhantering jämfört med patientkontroller från vårt centrum där blodprodukter tillsattes till CPB-prime.

Dr. Bohutas senaste observationsstudie av 99 SCH neonatala hjärtfall med historiska kontroller identifierade ingen statistisk skillnad i postoperativa kramper, blödningshändelser och laktatnivåer under CPB mellan patienter som fick clear prime jämfört med de som fick ett blodprime. I samma studie var både vistelselängd och postoperativ mekanisk ventilationstid kortare i clear prime-gruppen. Hematokrit var konsekvent lägre postoperativt för patienter i kristalloid-endast-gruppen, annars identifierades inga oavsiktliga konsekvenser/obehagliga händelser i kristalloid-endast-kohorten.