Bypass Clear Priming VSD Circuito de Bypass Cardiopulmonar Reduz Inflamação Associada ao Bypass?

A circulação extracorporal (CEC) é necessária para a correção cirúrgica/paliativa de defeitos cardíacos congénitos. A exposição à CEC resulta numa ativação robusta de respostas inflamatórias. Está agora bem estabelecido que a exposição ao circuito de CEC está associada a uma resposta inflamatória sistémica avassaladora e prejudicial. Os fatores associados a esta resposta podem estar relacionados com o circuito e a exposição à superfície do circuito, ou podem estar associados à resposta do corpo ao trauma cirúrgico, alterações de temperatura, etc. Várias vias demonstraram mediar esta resposta, incluindo a ativação do complemento, a ativação de leucócitos, a libertação de endotoxinas, a libertação de radicais livres de oxigénio, óxido nítrico, citocinas, fator de ativação plaquetária, metabolitos do ácido araquidónico e endotelinas. A ativação destas vias inflamatórias tem sido implicada no desenvolvimento de algumas das principais complicações pós-operatórias, como tendências hemorrágicas, insuficiência respiratória, disfunção renal, anomalias na função hepática e, mais seriamente, falência multiorgânica. Múltiplas terapias farmacológicas foram investigadas, com um único objetivo: modular esta inflamação sistémica. As mais amplamente investigadas têm sido a administração de corticosteroides, o uso de circuitos revestidos com heparina, a depleção de leucócitos e a ultrafiltração. Apesar destes esforços, a ativação das vias inflamatórias em resposta à CEC continua a ser um problema clínico significativo, especialmente em neonatos submetidos a CEC.

Nos últimos anos, vários centros, incluindo o Seattle Children's, têm prosseguido esforços para restringir a administração de hemoderivados durante a CEC. Em algumas das publicações recentes sobre o tema, as justificações para avançar para uma "CEC sem sangue" incluem a redução de potenciais riscos de infeção, a consideração de que os hemoderivados são um recurso limitado valioso e as preocupações de certas comunidades religiosas. Uma limitação destes estudos é que não examinam profundamente o curso clínico do doente ou os marcadores de inflamação. Os doentes submetidos a CEC experienciam uma inflamação pós-CEC significativa – incluindo níveis aumentados de citocinas, infiltração de células inflamatórias, extravasamento vascular e disfunção multiorgânica. Em crianças em recuperação de cirurgias cardíacas complexas, níveis aumentados de citocinas estão associados a uma alta mortalidade e estadias prolongadas em cuidados intensivos. Tipicamente, um priming contendo sangue tem sido utilizado como um método para preservar níveis elevados de hematócrito e manter a entrega de oxigénio. Existem vários mecanismos pelos quais a exposição a hemoderivados pode ativar a inflamação – que incluem reações alérgicas, citocinas nos hemoderivados, ou a libertação de proteínas pró-inflamatórias dos glóbulos vermelhos. Estes mecanismos servem de base para a hipótese de que os doentes de CEC com "priming claro" terão inflamação reduzida em comparação com os doentes de CEC sob o padrão de cuidado.

Desde 05/2021, 174 doentes de CEC foram operados no Seattle Children's Hospital (SCH) usando uma gestão restritiva de sangue. Em 90 destes doentes, foi tentada cirurgia "sem sangue". Estes doentes receberam priming de CEC apenas com fluidos cristaloides e sem qualquer adição de hemoderivados. Estes fluidos cristaloides são os mesmos utilizados no atual padrão de cuidado para casos de cirurgia cardíaca pediátrica. Todos os outros aspetos do tratamento dos doentes foram os mesmos, incluindo as mesmas máquinas e tubagens de circulação extracorporal. 47 destes doentes não receberam hemoderivados durante a cirurgia. 35 doentes não receberam qualquer hemoderivado durante a hospitalização. Não houve diferenças estatísticas entre o tempo mediano de ventilação e a duração da estadia na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) entre os doentes operados com esta gestão restritiva de sangue em comparação com os controlos de doentes do nosso centro nos quais foram adicionados hemoderivados ao priming da CEC.

O recente estudo observacional do Dr. Bohuta de 99 casos cardíacos neonatais do SCH usando controlos históricos não identificou diferença estatística nas convulsões pós-operatórias, eventos hemorrágicos e níveis de lactato durante a CEC entre doentes que receberam priming claro versus aqueles que receberam priming com sangue. Neste mesmo estudo, tanto a duração da estadia como o tempo de ventilação mecânica pós-operatória foram mais curtos no grupo de priming claro. O hematócrito foi consistentemente mais baixo no pós-operatório para os doentes no grupo apenas com cristaloides; caso contrário, não foram identificadas consequências não intencionais/eventos adversos na coorte apenas com cristaloides.