Bypass Clear Priming VSD-kredsløb for hjerte-lunge-maskine til reduktion af bypass-associeret inflammation?

Kardiopulmonalt bypass (CPB) er nødvendigt for kirurgisk korrektion/palliation af medfødte hjertedefekter. Eksponering for CPB resulterer i en kraftig aktivering af inflammatoriske responser. Det er nu velkendt, at eksponering for CPB-kredsløbet er forbundet med en overvældende, skadelig systemisk inflammatorisk respons. Faktorerne forbundet med denne respons kan være relateret til kredsløbet og eksponering for kredsløbsoverfladen, eller kan være forbundet med kroppens respons på kirurgisk trauma, temperaturændringer osv. Flere signalveje er vist at mediere denne respons, herunder komplementaktivering, leukocytaktivering, endotoxinfrigivelse, frigivelse af iltfrie radikaler, nitrogenoxid, cytokiner, trombocytaktiveringsfaktor, arakidonsyre-metabolitter og endoteliner. Aktivering af disse inflammatoriske signalveje er blevet forbundet med udviklingen af nogle af de største postoperative komplikationer, såsom tendens til blødning, respiratorisk insufficiens, nyrefunktionsforstyrrelser, abnormiteter i leverfunktionen og, mest alvorligt, multi-organ-svigt. Flere farmakologiske behandlinger er blevet undersøgt med det ene formål at modulere denne systemiske inflammation. De mest udbredt undersøgte er corticosteroidadministration, brug af heparinbelagte kredsløb, leukocytdepletion og ultrafiltrering. På trods af disse bestræbelser forbliver aktiveringen af inflammatoriske signalveje som respons på CPB et betydeligt klinisk problem, især hos nyfødte, der gennemgår CPB.

I løbet af de sidste flere år har flere centre, herunder Seattle Children's, arbejdet på at begrænse administrationen af blodprodukter under CPB. I nogle af de seneste publikationer om emnet inkluderer begrundelserne for at bevæge sig mod "blodløs CPB" reduktion af potentielle infektionsrisici, overvejelser om at blodprodukter er en værdifuld begrænset ressource og bekymringer fra visse religiøse samfund. En begrænsning af disse studier er, at de ikke undersøger en patients kliniske forløb eller inflammationsmarkører i dybden. CPB-patienter oplever betydelig post-CPB-inflammation – herunder forhøjede cytokinniveauer, inflammatorisk celleinfiltration, vaskulær lækage og multi-organ-dysfunktion. Hos børn, der kommer sig efter komplicerede hjertekirurgiske indgreb, er forhøjede cytokinniveauer forbundet med høj dødelighed og forlængede intensivforløb. Typisk har et blodindholdende prime været brugt som en metode til at bevare høje hematokritniveauer og opretholde iltforsyning. Der er flere mekanismer, hvorved eksponering for blodprodukter kan aktivere inflammation – herunder allergiske reaktioner, cytokiner i blodprodukterne eller frigivelse af proinflammatoriske proteiner fra røde blodlegemer. Disse mekanismer tjener som grundlaget for hypotesen om, at "clear prime"-CPB-patienter vil have reduceret inflammation sammenlignet med standardpleje-CPB-patienter.

Siden 5/2021 er 174 CPB-patienter blevet opereret på Seattle Children's Hospital (SCH) ved brug af restriktiv blodstyring. Hos 90 af disse patienter blev "blodløs" kirurgi forsøgt. Disse patienter modtog CPB-priming kun med krystalloide væsker og uden tilsætning af blodprodukter. Disse krystalloide væsker er de samme, der bruges i den nuværende standardbehandling for pædiatriske hjertekirurgiske tilfælde. Alle andre aspekter af patienternes behandling var de samme, inklusive de samme bypass-maskiner og slanger. 47 af disse patienter modtog ingen blodprodukter under operationen. 35 patienter modtog ingen blodprodukter under indlæggelsen. Der var ingen statistiske forskelle mellem median ventilationstid og intensivafdelingsophold (ICU) mellem patienterne opereret med sådan restriktiv blodstyring sammenlignet med patientkontroller fra vores center, hvor blodprodukter blev tilsat CPB-prime.

Dr. Bohutas nylige observationsstudie af 99 SCH neonatal hjertekirurgiske tilfælde ved brug af historiske kontroller fandt ingen statistisk forskel i postoperative kramper, blødningshændelser og lactatniveauer under CPB mellem patienter, der modtog clear prime versus dem, der modtog et blodprime. I samme studie var både opholdstid og postoperativ mekanisk ventilationstid kortere i clear prime-gruppen. Hematokrit var konsekvent lavere postoperativt for patienter i kun-krystalloid-gruppen, ellers var der ingen utilsigtede konsekvenser/ uønskede hændelser identificeret i kun-krystalloid-kohorten.