Bypass Clear Priming VSD Kardiopulmonal bypasskrets Redusere bypass-assosiert inflammasjon?

Hjerte-lunge-maskin (HLM) kreves for kirurgisk korreksjon/palliasjon av medfødte hjertedefekter. Eksponering for HLM fører til en betydelig aktivering av inflammatoriske responser. Det er nå godt etablert at eksponering for HLM-kretsen er assosiert med en overveldende, skadelig systemisk inflammatorisk respons. Faktorene knyttet til denne responsen kan være relatert til kretsen og eksponering for kretsens overflate, eller kan være assosiert med kroppens respons på kirurgisk trauma, temperaturendringer, etc. Flere signalveier har vist seg å mediere denne responsen, inkludert komplementaktivering, leukocytaktivering, endotoksinfrigjøring, frigjøring av oksygenfrie radikaler, nitrittoksid, cytokiner, platelet-aktiveringsfaktor, arakidonsyremetabolitter og endoteliner. Aktivering av disse inflammatoriske signalveiene har blitt implisert i utviklingen av noen av de største postoperative komplikasjonene, som blødningstendenser, respiratorisk insuffisiens, nyrefunksjonssvikt, unormal leverfunksjon, og mest alvorlig, multi-organ-svikt. Flere farmakologiske terapier har blitt undersøkt, med ett enkelt mål: å modulere denne systemiske inflammasjonen. De mest utbredt undersøkte har vært kortikosteroidadministrering, bruk av heparin-belagte kretser, leukocytdepletjon og ultrafiltrasjon. Til tross for disse anstrengelsene, forblir aktiveringen av inflammatoriske signalveier som respons på HLM et betydelig klinisk problem, spesielt hos nyfødte som gjennomgår HLM.

I løpet av de siste årene har flere sentre, inkludert Seattle Children's, jobbet for å begrense administreringen av blodprodukter under HLM. I noen av de nyere publikasjonene om emnet, inkluderer begrunnelsene for å bevege seg mot "blodfri HLM" reduksjon av potensielle infeksjonsrisikoer, betraktningen om at blodprodukter er en verdifull begrenset ressurs, og bekymringene til visse religiøse samfunn. En begrensning ved disse studiene er at de ikke undersøker en pasients kliniske forløp eller inflammasjonsmarkører i dybden. HLM-pasienter opplever betydelig post-HLM-inflammasjon – inkludert økte cytokinnivåer, inflammatorisk celleinfiltrasjon, vaskulær lekkasje og multi-organ-dysfunksjon. Hos barn som kommer seg etter kompliserte hjertekirurgier, er økte cytokinnivåer assosiert med høy mortalitet og forlenget intensivopphold. Typisk har en blodholdig prime blitt brukt som en metode for å bevare høye hematokritnivåer og opprettholde oksygentilførsel. Det er flere mekanismer hvorved eksponering for blodprodukter kan aktivere inflammasjon – som inkluderer allergiske reaksjoner, cytokiner i blodproduktene, eller frigjøring av proinflammatoriske proteiner fra røde blodceller. Disse mekanismene tjener som grunnlaget for hypotesen om at "klar prime"-HLM-pasienter vil ha redusert inflammasjon sammenlignet med standardbehandlings-HLM-pasienter.

Siden 5/2021 har 174 HLM-pasienter blitt operert på Seattle Children's Hospital (SCH) ved bruk av restriktiv blodbehandling. Hos 90 av disse pasientene ble "blodfri" kirurgi forsøkt. Disse pasientene mottok HLM-priming med kun krystalloid væsker og uten tillegg av blodprodukter. Disse krystalloid væskene er de samme som brukes i nåværende standardbehandling for pediatriske hjertekirurgitilfeller. Alle andre aspekter av pasientenes behandling var de samme, inkludert de samme bypass-maskinene og slanger. 47 av disse pasientene mottok ikke blodprodukter under kirurgien. 35 pasienter mottok ingen blodprodukter under innleggelsen. Det var ingen statistiske forskjeller mellom median ventilasjonstid og intensivavdelingsopphold mellom pasientene operert med slik restriktiv blodbehandling sammenlignet med pasientkontroller fra vårt senter der blodprodukter ble tilført HLM-primen.

Dr. Bohutas nylige observasjonsstudie av 99 SCH neonatal-hjertesaker som brukte historiske kontroller identifiserte ingen statistisk forskjell i postoperative kramper, blødningshendelser og laktatnivåer under HLM mellom pasienter som mottok klar prime versus de som mottok en blodprime. I samme studie var både oppholdstid og postoperativ mekanisk ventilasjonstid kortere i klar prime-gruppen. Hematokrit var konsekvent lavere postoperativt for pasienter i kun-krystalloid gruppen, ellers ble det ikke identifisert utilsiktede konsekvenser/ bivirkninger i kun-krystalloid kohorten.