¿Circuito de Bypass Cardiopulmonar con Tarjeta VSD de Cebado Libre Reduce la Inflamación Asociada al Bypass?

La circulación extracorpórea (CEC) es necesaria para la corrección quirúrgica/paliativa de los defectos cardíacos congénitos. La exposición a la CEC provoca una activación intensa de las respuestas inflamatorias. Actualmente está bien establecido que la exposición al circuito de CEC está asociada con una respuesta inflamatoria sistémica abrumadora y perjudicial. Los factores asociados con esta respuesta pueden estar relacionados con el circuito y la exposición a su superficie, o pueden estar asociados con la respuesta del cuerpo al trauma quirúrgico, cambios de temperatura, etc. Se ha demostrado que múltiples vías median esta respuesta, incluyendo la activación del complemento, la activación de leucocitos, la liberación de endotoxinas, la liberación de radicales libres de oxígeno, óxido nítrico, citocinas, factor de activación plaquetaria, metabolitos del ácido araquidónico y endotelinas. La activación de estas vías inflamatorias se ha implicado en el desarrollo de algunas de las principales complicaciones postoperatorias, como tendencias hemorrágicas, insuficiencia respiratoria, disfunción renal, anomalías en la función hepática y, más grave, fallo multiorgánico. Se han investigado múltiples terapias farmacológicas, con un único objetivo, modular esta inflamación sistémica. Las más ampliamente investigadas han sido la administración de corticosteroides, el uso de circuitos recubiertos de heparina, la depleción de leucocitos y la ultrafiltración. A pesar de estos esfuerzos, la activación de las vías inflamatorias en respuesta a la CEC sigue siendo un problema clínico significativo, especialmente en neonatos sometidos a CEC.

En los últimos años, varios centros, incluido Seattle Children's, han estado realizando esfuerzos para restringir la administración de hemoderivados durante la CEC. En algunas de las publicaciones recientes sobre el tema, las justificaciones para avanzar hacia la "CEC sin sangre" incluyen reducir los riesgos potenciales de infección, la consideración de que los hemoderivados son un recurso limitado valioso y las preocupaciones de ciertas comunidades religiosas. Una limitación de estos estudios es que no examinan a fondo el curso clínico del paciente o los marcadores de inflamación. Los pacientes de CEC experimentan una inflamación post-CEC significativa, incluyendo niveles aumentados de citocinas, infiltración de células inflamatorias, fuga vascular y disfunción multiorgánica. En niños que se recuperan de cirugías cardíacas complicadas, los niveles elevados de citocinas se asocian con alta mortalidad y estancias prolongadas en cuidados intensivos. Típicamente, se ha utilizado un cebado con sangre como método para preservar niveles altos de hematocrito y mantener la entrega de oxígeno. Existen varios mecanismos por los cuales la exposición a hemoderivados puede activar la inflamación, que incluyen reacciones alérgicas, citocinas en los hemoderivados o liberación de proteínas proinflamatorias de los glóbulos rojos. Estos mecanismos sirven como base para la hipótesis de que los pacientes de CEC con "cebado claro" tendrán una inflamación reducida en comparación con los pacientes de CEC con el estándar de atención.

Desde mayo de 2021, 174 pacientes de CEC han sido operados en el Hospital Infantil de Seattle (SCH) utilizando manejo restrictivo de sangre. En 90 de estos pacientes, se intentó cirugía "sin sangre". Estos pacientes recibieron cebado de CEC solo con fluidos cristaloides y sin adición de hemoderivados. Estos fluidos cristaloides son los mismos utilizados en el tratamiento estándar actual para casos de cirugía cardíaca pediátrica. Todos los demás aspectos del tratamiento de los pacientes fueron los mismos, incluyendo las mismas máquinas y tubuladuras de bypass. 47 de estos pacientes no recibieron hemoderivados durante la cirugía. 35 pacientes no recibieron ningún hemoderivado durante la hospitalización. No hubo diferencias estadísticas entre el tiempo mediano de ventilación y la duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) entre los pacientes operados con tal manejo restrictivo de sangre en comparación con los controles de pacientes de nuestro centro a los que se añadieron hemoderivados al cebado de CEC.

El reciente estudio observacional del Dr. Bohuta de 99 casos cardíacos neonatales del SCH utilizando controles históricos no identificó diferencias estadísticas en convulsiones postoperatorias, eventos hemorrágicos y niveles de lactato durante la CEC entre pacientes que recibieron cebado claro versus aquellos que recibieron cebado con sangre. En este mismo estudio, tanto la duración de la estancia como el tiempo de ventilación mecánica postoperatoria fueron más cortos en el grupo de cebado claro. El hematocrito fue consistentemente más bajo postoperatoriamente para los pacientes en el grupo solo cristaloides; por lo demás, no se identificaron consecuencias no deseadas/eventos adversos en la cohorte solo cristaloides.