Bypass Clear Priming VSD Cardiopulmonale Bypass Circuit Verminder Bypass-geassocieerde Ontsteking?

Cardiopulmonale bypass (CPB) is vereist voor chirurgische correctie/palliatie van aangeboren hartafwijkingen. Blootstelling aan CPB resulteert in een sterke activering van ontstekingsreacties. Het is nu goed vastgesteld dat blootstelling aan het CPB-circuit geassocieerd is met een overweldigende, schadelijke systemische ontstekingsreactie. De factoren die met deze reactie samenhangen, kunnen verband houden met het circuit en de blootstelling aan het circuitoppervlak, of kunnen geassocieerd zijn met de reactie van het lichaam op chirurgisch trauma, temperatuurveranderingen, enz. Er is aangetoond dat meerdere pathways deze reactie mediëren, waaronder complementactivatie, leukocytenactivatie, endotoxinevrijstelling, vrijstelling van zuurstofvrije radicalen, stikstofmonoxide, cytokinen, plaatjesactiveringsfactor, arachidonzuurmetabolieten en endothelines. Activatie van deze ontstekingspathways is in verband gebracht met de ontwikkeling van enkele van de belangrijkste postoperatieve complicaties, zoals bloedingstendensen, respiratoire insufficiëntie, nierdisfunctie, afwijkingen in de leverfunctie en, meest ernstig, multi-orgaanfalen. Er zijn meerdere farmacologische therapieën onderzocht, met als enig doel deze systemische ontsteking te moduleren. De meest onderzochte zijn corticosteroidtoediening, gebruik van heparine-gecoate circuits, leukocytendepletie en ultrafiltratie. Ondanks deze inspanningen blijft de activering van ontstekingspathways als reactie op CPB een significant klinisch probleem, vooral bij neonaten die CPB ondergaan.

De afgelopen jaren hebben verschillende centra, waaronder Seattle Children's, inspanningen geleverd om de toediening van bloedproducten tijdens CPB te beperken. In enkele recente publicaties over dit onderwerp zijn de rechtvaardigingen voor de overgang naar "bloedloze CPB" onder meer het verminderen van potentiële infectierisico's, de overweging dat bloedproducten een waardevolle beperkte hulpbron zijn, en de zorgen van bepaalde religieuze gemeenschappen. Een beperking van deze studies is dat ze het klinische beloop van een patiënt of markers van ontsteking niet diepgaand onderzoeken. CPB-patiënten ervaren significante post-CPB-ontsteking - waaronder verhoogde cytokineniveaus, inflammatoire celinfiltratie, vasculaire lekkage en multi-orgaandisfunctie. Bij kinderen die herstellen van gecompliceerde hartoperaties worden verhoogde cytokineniveaus geassocieerd met hoge mortaliteit en verlengde intensive care-opnames. Typisch is een bloedbevattende prime gebruikt als methode om hoge hematocrietniveaus te behouden en zuurstoftoevoer te handhaven. Er zijn verschillende mechanismen waarmee blootstelling aan bloedproducten ontsteking kan activeren - waaronder allergische reacties, cytokinen in de bloedproducten, of vrijstelling van pro-inflammatoire eiwitten uit rode bloedcellen. Deze mechanismen vormen de basis voor de hypothese dat "heldere prime" CPB-patiënten verminderde ontsteking zullen hebben in vergelijking met standaardzorg CPB-patiënten.

Sinds 5/2021 zijn 174 CPB-patiënten geopereerd in Seattle Children's Hospital (SCH) met restrictief bloedmanagement. Bij 90 van deze patiënten werd "bloedloze" chirurgie geprobeerd. Deze patiënten kregen CPB-priming alleen met kristalloïde vloeistoffen en zonder enige toevoeging van bloedproducten. Deze kristalloïde vloeistoffen zijn dezelfde als die gebruikt worden in de huidige standaardzorgbehandeling voor pediatrische hartchirurgiegevallen. Alle andere aspecten van de behandeling van de patiënten waren hetzelfde, inclusief dezelfde bypassmachines en slangen. 47 van deze patiënten kregen tijdens de operatie geen bloedproducten. 35 patiënten kregen tijdens de ziekenhuisopname helemaal geen bloedproducten. Er waren geen statistische verschillen tussen de mediane beademingstijd en de lengte van het verblijf op de Intensive Care (ICU) tussen de patiënten die geopereerd werden met dergelijk restrictief bloedmanagement in vergelijking met patiëntcontroles uit ons centrum waarbij bloedproducten aan de CPB-prime werden toegevoegd.

Dr. Bohuta's recente observationele studie van 99 SCH neonatale hartgevallen met historische controles identificeerde geen statistisch verschil in postoperatieve aanvallen, bloedingsevenementen en lactaatniveaus tijdens CPB tussen patiënten die heldere prime kregen versus diegenen die een bloedprime kregen. In dezezelfde studie waren zowel de verblijfsduur als de postoperatieve mechanische beademingstijd korter in de heldere prime-groep. Hematocriet was consistent lager postoperatief voor patiënten in de alleen kristalloïde groep, verder werden er geen onbedoelde gevolgen/adverse events geïdentificeerd in de alleen kristalloïde cohort.