Bypass Clear Priming VSD Obwód krążenia pozaustrojowego zmniejsza stan zapalny związany z bypassem?

Kardiopulmonalne krążenie pozaustrojowe (CPB) jest wymagane do chirurgicznej korekcji/paliatywnej korekcji wrodzonych wad serca. Ekspozycja na CPB prowadzi do silnej aktywacji odpowiedzi zapalnej. Obecnie dobrze udokumentowano, że ekspozycja na obwód CPB wiąże się z przytłaczającą, szkodliwą ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną. Czynniki związane z tą odpowiedzią mogą być związane z obwodem i ekspozycją na jego powierzchnię, lub mogą być związane z odpowiedzią organizmu na uraz chirurgiczny, zmiany temperatury itp. Wykazano, że wiele szlaków pośredniczy w tej odpowiedzi, w tym aktywacja dopełniacza, aktywacja leukocytów, uwalnianie endotoksyn, uwalnianie wolnych rodników tlenowych, tlenku azotu, cytokin, czynnika aktywacji płytek, metabolitów kwasu arachidonowego i endotelin. Aktywacja tych szlaków zapalnych została powiązana z rozwojem niektórych głównych powikłań pooperacyjnych, takich jak skłonność do krwawień, niewydolność oddechowa, dysfunkcja nerek, nieprawidłowości w funkcji wątroby, a co najpoważniejsze, niewydolność wielonarządowa. Zbadano wiele terapii farmakologicznych, z jednym celem – modulacji tego ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Najszerzej badane były podawanie kortykosteroidów, stosowanie obwodów pokrytych heparyną, usuwanie leukocytów i ultrafiltracja. Pomimo tych wysiłków, aktywacja szlaków zapalnych w odpowiedzi na CPB pozostaje istotnym problemem klinicznym, szczególnie u noworodków poddawanych CPB.

W ciągu ostatnich kilku lat kilka ośrodków, w tym Seattle Children's, podejmowało starania w celu ograniczenia podawania produktów krwiopochodnych podczas CPB. W niektórych z ostatnich publikacji na ten temat uzasadnienia przejścia w kierunku „bezkrwawego CPB” obejmują zmniejszenie potencjalnego ryzyka infekcji, rozważenie, że produkty krwiopochodne są cennym, ograniczonym zasobem, oraz obawy niektórych wspólnot religijnych. Ograniczeniem tych badań jest to, że nie badają one dogłębnie przebiegu klinicznego pacjenta ani markerów stanu zapalnego. Pacjenci poddawani CPB doświadczają znacznego stanu zapalnego po CPB – w tym podwyższonych poziomów cytokin, nacieku komórek zapalnych, przecieku naczyniowego i dysfunkcji wielonarządowej. U dzieci wracających do zdrowia po skomplikowanych operacjach serca, podwyższone poziomy cytokin są związane z wysoką śmiertelnością i przedłużonym pobytem na intensywnej terapii. Zazwyczaj, jako metodę zachowania wysokiego poziomu hematokrytu i utrzymania dostarczania tlenu, stosowano płyn pierwotny zawierający krew. Istnieje kilka mechanizmów, poprzez które ekspozycja na produkty krwiopochodne może aktywować stan zapalny – w tym reakcje alergiczne, cytokiny w produktach krwiopochodnych lub uwalnianie białek prozapalnych z czerwonych krwinek. Mechanizmy te stanowią podstawę hipotezy, że pacjenci poddawani CPB z „czystym płynem pierwotnym” będą mieli zmniejszony stan zapalny w porównaniu z pacjentami poddawanymi standardowemu CPB.

Od 05/2021, 174 pacjentów CPB zostało zoperowanych w Szpitalu Dziecięcym w Seattle (SCH) przy użyciu restrykcyjnego zarządzania krwią. U 90 z tych pacjentów podjęto próbę operacji „bezkrwawej”. Ci pacjenci otrzymali płyn pierwotny do CPB wyłącznie z płynów krystaloidowych i bez żadnego dodatku produktów krwiopochodnych. Te płyny krystaloidowe są takie same, jak te stosowane w obecnym standardowym leczeniu przypadków kardiochirurgii dziecięcej. Wszystkie inne aspekty leczenia pacjentów były takie same, w tym te same maszyny i rurki do krążenia pozaustrojowego. 47 z tych pacjentów nie otrzymało produktów krwiopochodnych podczas operacji. 35 pacjentów nie otrzymało żadnych produktów krwiopochodnych podczas hospitalizacji. Nie było statystycznych różnic między medianą czasu wentylacji a długością pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) między pacjentami operowanymi z tak restrykcyjnym zarządzaniem krwią w porównaniu z pacjentami kontrolnymi z naszego ośrodka, u których do płynu pierwotnego CPB dodano produkty krwiopochodne.

Niedawne badanie obserwacyjne dr. Bohuty dotyczące 99 przypadków kardiochirurgii noworodków w SCH z użyciem historycznych grup kontrolnych nie wykazało statystycznej różnicy w napadach pooperacyjnych, zdarzeniach krwotocznych i poziomach mleczanów podczas CPB między pacjentami, którzy otrzymali czysty płyn pierwotny, a tymi, którzy otrzymali płyn pierwotny z krwią. W tym samym badaniu, zarówno długość pobytu, jak i czas mechanicznej wentylacji pooperacyjnej były krótsze w grupie z czystym płynem pierwotnym. Hematokryt był konsekwentnie niższy po operacji u pacjentów w grupie wyłącznie z krystaloidami, poza tym nie zidentyfikowano niezamierzonych konsekwencji/zdarzeń niepożądanych w kohorcie wyłącznie z krystaloidami.