Обходное кровообращение: очистка и прайминг кардиопульмонального контура снижает воспаление, связанное с искусственным кровообращением?

Кардиопульмональный шунт (КПШ) необходим для хирургической коррекции/паллиации врожденных пороков сердца. Воздействие КПШ приводит к значительной активации воспалительных реакций. В настоящее время хорошо установлено, что воздействие контура КПШ связано с подавляющим, вредным системным воспалительным ответом. Факторы, связанные с этой реакцией, могут быть связаны с контуром и воздействием на его поверхность, или могут быть связаны с реакцией организма на хирургическую травму, изменения температуры и т.д. Было показано, что множественные пути опосредуют эту реакцию, включая активацию комплемента, активацию лейкоцитов, высвобождение эндотоксина, высвобождение свободных радикалов кислорода, оксида азота, цитокинов, фактора активации тромбоцитов, метаболитов арахидоновой кислоты и эндотелинов. Активация этих воспалительных путей была связана с развитием некоторых основных послеоперационных осложнений, таких как склонность к кровотечениям, дыхательная недостаточность, почечная дисфункция, нарушения функции печени и, что наиболее серьезно, полиорганная недостаточность. Были исследованы множественные фармакологические терапии с единственной целью — модулировать это системное воспаление. Наиболее широко исследованными были введение кортикостероидов, использование контуров с гепариновым покрытием, удаление лейкоцитов и ультрафильтрация. Несмотря на эти усилия, активация воспалительных путей в ответ на КПШ остается значительной клинической проблемой, особенно у новорожденных, подвергающихся КПШ.

За последние несколько лет несколько центров, включая Детскую больницу Сиэтла, предпринимали усилия по ограничению введения продуктов крови во время КПШ. В некоторых недавних публикациях на эту тему обоснованиями перехода к «бескровному КПШ» являются снижение потенциальных рисков инфекции, соображение, что продукты крови являются ценным ограниченным ресурсом, и опасения определенных религиозных сообществ. Ограничением этих исследований является то, что они не изучают клиническое течение пациента или маркеры воспаления в глубину. Пациенты на КПШ испытывают значительное пост-КПШ воспаление — включая повышенные уровни цитокинов, инфильтрацию воспалительных клеток, сосудистую утечку и полиорганную дисфункцию. У детей, восстанавливающихся после сложных кардиохирургических операций, повышенные уровни цитокинов связаны с высокой смертностью и длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии. Обычно в качестве метода сохранения высоких уровней гематокрита и поддержания доставки кислорода использовался прайм, содержащий кровь. Существует несколько механизмов, посредством которых воздействие продуктов крови может активировать воспаление, включая аллергические реакции, цитокины в продуктах крови или высвобождение провоспалительных белков из эритроцитов. Эти механизмы служат основой для гипотезы, что пациенты на КПШ с «чистым праймом» будут иметь сниженное воспаление по сравнению с пациентами на стандартном КПШ.

С 05/2021 года 174 пациента на КПШ были прооперированы в Детской больнице Сиэтла (ДБС) с использованием ограничительного управления кровью. У 90 из этих пациентов была предпринята попытка «бескровной» операции. Эти пациенты получали праймирование КПШ только кристаллоидными жидкостями и без добавления каких-либо продуктов крови. Эти кристаллоидные жидкости такие же, как используемые в текущем стандартном лечении случаев детской кардиохирургии. Все остальные аспекты лечения пациентов были одинаковыми, включая те же аппараты искусственного кровообращения и трубки. 47 из этих пациентов не получали продукты крови во время операции. 35 пациентов не получали никаких продуктов крови во время госпитализации. Не было статистических различий между медианным временем вентиляции и продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) между пациентами, оперированными с таким ограничительным управлением кровью, по сравнению с контрольными пациентами из нашего центра, в которых продукты крови добавлялись в прайм КПШ.

Недавнее обсервационное исследование доктора Бохуты 99 неонатальных кардиологических случаев ДБС с использованием исторического контроля не выявило статистической разницы в послеоперационных судорогах, кровотечениях и уровнях лактата во время КПШ между пациентами, получившими чистый прайм, и теми, кто получил кровяной прайм. В этом же исследовании и продолжительность пребывания, и время послеоперационной механической вентиляции были короче в группе чистого прайма. Гематокрит был постоянно ниже в послеоперационном периоде у пациентов в группе только кристаллоидов, в остальном не было выявлено непреднамеренных последствий/нежелательных явлений в когорте только кристаллоидов.