Le circuit de circulation extracorporelle Clear Priming VSD permet-il de contourner l'inflammation associée à la circulation extracorporelle ?

La circulation extracorporelle (CEC) est nécessaire pour la correction chirurgicale/palliation des malformations cardiaques congénitales. L'exposition à la CEC entraîne une activation robuste des réponses inflammatoires. Il est maintenant bien établi que l'exposition au circuit de CEC est associée à une réponse inflammatoire systémique accablante et préjudiciable. Les facteurs associés à cette réponse peuvent être liés au circuit et à l'exposition à sa surface, ou peuvent être associés à la réponse de l'organisme au traumatisme chirurgical, aux changements de température, etc. De multiples voies ont été démontrées comme médiatrices de cette réponse, incluant l'activation du complément, l'activation des leucocytes, la libération d'endotoxines, la libération de radicaux libres oxygénés, d'oxyde nitrique, de cytokines, du facteur d'activation plaquettaire, des métabolites de l'acide arachidonique et des endothélines. L'activation de ces voies inflammatoires a été impliquée dans le développement de certaines des principales complications postopératoires, telles que les tendances hémorragiques, l'insuffisance respiratoire, la dysfonction rénale, les anomalies de la fonction hépatique, et, plus sérieusement, la défaillance multiviscérale. De multiples thérapies pharmacologiques ont été étudiées, avec un seul objectif, moduler cette inflammation systémique. Les plus largement étudiées ont été l'administration de corticostéroïdes, l'utilisation de circuits revêtus d'héparine, la déplétion leucocytaire et l'ultrafiltration. Malgré ces efforts, l'activation des voies inflammatoires en réponse à la CEC reste un problème clinique significatif, particulièrement chez les nouveau-nés subissant une CEC.

Au cours des dernières années, plusieurs centres, dont Seattle Children's, ont poursuivi des efforts pour restreindre l'administration de produits sanguins pendant la CEC. Dans certaines publications récentes sur le sujet, les justifications pour évoluer vers une "CEC sans sang" incluent la réduction des risques potentiels d'infection, la considération que les produits sanguins sont une ressource limitée précieuse, et les préoccupations de certaines communautés religieuses. Une limitation de ces études est qu'elles n'examinent pas en profondeur l'évolution clinique d'un patient ou les marqueurs d'inflammation. Les patients sous CEC subissent une inflammation post-CEC significative - incluant des niveaux accrus de cytokines, l'infiltration de cellules inflammatoires, la fuite vasculaire et la dysfonction multiviscérale. Chez les enfants se rétablissant de chirurgies cardiaques complexes, des niveaux accrus de cytokines sont associés à une mortalité élevée et à des séjours prolongés en soins intensifs. Typiquement, un amorçage contenant du sang a été utilisé comme méthode pour préserver des niveaux d'hématocrite élevés et maintenir l'apport en oxygène. Il existe plusieurs mécanismes par lesquels l'exposition aux produits sanguins peut activer l'inflammation - incluant les réactions allergiques, les cytokines présentes dans les produits sanguins, ou la libération de protéines pro-inflammatoires par les globules rouges. Ces mécanismes servent de base à l'hypothèse que les patients en CEC avec "amorçage clair" auront une inflammation réduite par rapport aux patients en CEC selon les soins standards.

Depuis mai 2021, 174 patients sous CEC ont été opérés au Seattle Children's Hospital (SCH) en utilisant une gestion restrictive du sang. Chez 90 de ces patients, une chirurgie "sans sang" a été tentée. Ces patients ont reçu un amorçage de CEC avec uniquement des fluides cristalloïdes et sans aucune addition de produits sanguins. Ces fluides cristalloïdes sont les mêmes que ceux utilisés dans le traitement standard actuel pour les cas de chirurgie cardiaque pédiatrique. Tous les autres aspects du traitement des patients étaient identiques, incluant les mêmes machines et tuyaux de circulation extracorporelle. 47 de ces patients n'ont pas reçu de produits sanguins pendant la chirurgie. 35 patients n'ont reçu aucun produit sanguin pendant l'hospitalisation. Il n'y avait pas de différences statistiques entre le temps médian de ventilation et la durée de séjour en Unité de Soins Intensifs (USI) entre les patients opérés avec une telle gestion restrictive du sang par rapport aux témoins de notre centre où des produits sanguins étaient ajoutés à l'amorçage de CEC.

L'étude observationnelle récente du Dr Bohuta portant sur 99 cas cardiaques néonatals au SCH utilisant des témoins historiques n'a identifié aucune différence statistique dans les convulsions postopératoires, les événements hémorragiques et les niveaux de lactate pendant la CEC entre les patients qui ont reçu un amorçage clair et ceux qui ont reçu un amorçage avec sang. Dans cette même étude, la durée de séjour et le temps de ventilation mécanique postopératoire étaient plus courts dans le groupe à amorçage clair. L'hématocrite était constamment plus bas en postopératoire pour les patients du groupe uniquement cristalloïdes, sinon, aucune conséquence involontaire/événement indésirable n'a été identifié dans la cohorte uniquement cristalloïdes.