Bypass Clear Priming VSD Obvod kardiopulmonálního bypassu Snížit zánět spojený s bypassem?

Kardiopulmonální bypass (CPB) je vyžadován pro chirurgickou korekci/paliativní léčbu vrozených srdečních vad. Expozice CPB vede k významné aktivaci zánětlivých reakcí. Nyní je dobře známo, že expozice okruhu CPB je spojena s přemáhající, škodlivou systémovou zánětlivou reakcí. Faktory spojené s touto reakcí mohou souviset s okruhem a expozicí jeho povrchu, nebo mohou být spojeny s reakcí těla na chirurgické trauma, změny teploty atd. Bylo prokázáno, že tuto reakci zprostředkovává více drah, včetně aktivace komplementu, aktivace leukocytů, uvolnění endotoxinu, uvolnění kyslíkových volných radikálů, oxidu dusnatého, cytokinů, faktoru aktivujícího destičky, metabolitů kyseliny arachidonové a endotelinů. Aktivace těchto zánětlivých drah byla spojena s rozvojem některých hlavních pooperačních komplikací, jako jsou krvácivé tendence, respirační insuficience, renální dysfunkce, abnormality jaterních funkcí a nejzávažněji selhání více orgánů. Bylo zkoumáno více farmakologických terapií s jediným cílem modulovat tuto systémovou zánětlivost. Nejvíce zkoumanými byly podávání kortikosteroidů, použití okruhů potažených heparinem, deplece leukocytů a ultrafiltrace. Navzdory těmto snahám zůstává aktivace zánětlivých drah v reakci na CPB významným klinickým problémem, zejména u novorozenců podstupujících CPB.

V posledních několika letech několik center včetně Seattle Children's usilovalo o omezení podávání krevních produktů během CPB. V některých nedávných publikacích na toto téma zahrnují odůvodnění pro přechod k "bezkrevnému CPB" snížení potenciálních rizik infekce, úvahu, že krevní produkty jsou cenným omezeným zdrojem, a obavy určitých náboženských komunit. Omezením těchto studií je, že nezkoumají hloubkově klinický průběh pacienta ani markery zánětu. Pacienti s CPB zažívají významný po-CPB zánět – včetně zvýšených hladin cytokinů, infiltrace zánětlivých buněk, vaskulárního úniku a dysfunkce více orgánů. U dětí zotavujících se z komplikovaných srdečních operací jsou zvýšené hladiny cytokinů spojeny s vysokou mortalitou a prodlouženým pobytem na jednotce intenzivní péče. Typicky byl použit primér obsahující krev jako metoda k zachování vysokých hladin hematokritu a udržení dodávky kyslíku. Existuje několik mechanismů, kterými expozice krevním produktům může aktivovat zánět – zahrnují alergické reakce, cytokiny v krevních produktech nebo uvolňování prozánětlivých proteinů z červených krvinek. Tyto mechanismy slouží jako základ pro hypotézu, že pacienti s CPB s "čirým" primerem budou mít snížený zánět ve srovnání s pacienty s CPB standardní péče.

Od 5/2021 bylo v nemocnici Seattle Children's Hospital (SCH) operováno 174 pacientů s CPB s použitím restriktivního krevního managementu. U 90 z těchto pacientů byla zkoušena "bezkrevná" chirurgie. Tito pacienti dostali priming CPB pouze s krystaloidními tekutinami a bez jakéhokoli přidání krevních produktů. Tyto krystaloidní tekutiny jsou stejné, jaké se používají v současné standardní péči pro pediatrické kardiochirurgické případy. Všechny ostatní aspekty léčby pacientů byly stejné včetně stejných bypassových přístrojů a hadiček. 47 z těchto pacientů nedostalo během operace krevní produkty. 35 pacientů nedostalo během hospitalizace žádné krevní produkty. Nebyly zjištěny žádné statistické rozdíly mezi mediánem doby ventilace a délkou pobytu na jednotce intenzivní péče (ICU) mezi pacienty operovanými s takovým restriktivním krevním managementem ve srovnání s kontrolními pacienty z našeho centra, u kterých byly do primeru CPB přidány krevní produkty.

Nedávná observační studie Dr. Bohuty na 99 neonatálních kardiochirurgických případech ze SCH s použitím historických kontrol nezjistila žádný statistický rozdíl v pooperačních záchvatech, krvácivých událostech a hladinách laktátu během CPB mezi pacienty, kteří dostali čirý primer, a těmi, kteří dostali krevní primer. Ve stejné studii byla délka pobytu i doba pooperační mechanické ventilace kratší ve skupině s čirým primerem. Hematokrit byl konzistentně nižší po operaci u pacientů ve skupině pouze s krystaloidy, jinak nebyly v kohortě pouze s krystaloidy identifikovány žádné nezamýšlené důsledky/ nežádoucí události.