Bypass Clear Priming VSD Kardiopulmonális Bypass Áramkör Csökkenti a Bypass-szal Kapcsolatos Gyulladást?

A szív- és érrendszeri műtétek során végzett kardiopulmonális bypass (CPB) elengedhetetlen a veleszületett szívhibák sebészi korrekciójához/palliatív kezeléséhez. A CPB-nek való kitettség erős gyulladásos reakciók aktiválódásához vezet. Ma már jól ismert tény, hogy a CPB-körnek való kitettség túlzott, káros szisztémás gyulladásos válasszal jár együtt. E válaszhoz kapcsolódó tényezők lehetnek a körrel és a kör felületének kitettségével kapcsolatosak, vagy összefügghetnek a szervezet sebészi trauma, hőmérséklet-változások stb. iránti reakciójával. Több útvonal bizonyult a válasz mediálásában, beleértve a komplement aktiválódást, leukocita aktiválódást, endotoxin felszabadulást, oxigénmentes gyökök, nitrogén-monoxid, citokinek, trombocita-aktiváló faktor, arachidonsav metabolitok és endotelinek felszabadulását. Ezen gyulladásos útvonalak aktiválódását összefüggésbe hozták néhány jelentős posztoperatív szövődmény kialakulásával, mint például vérzési hajlam, légzési elégtelenség, veseműködési zavarok, májműködési rendellenességek, és legkomolyabban, multiorgán elégtelenség. Több farmakológiai terápiát vizsgáltak egyetlen céllal, hogy csökkentsék ezt a szisztémás gyulladást. A legszélesebb körben vizsgáltak közé tartoztak a kortikoszteroidok alkalmazása, heparinnal bevont körök használata, leukocita eltávolítás és ultrafiltráció. Ezen erőfeszítések ellenére a CPB-re adott gyulladásos útvonalak aktiválódása továbbra is jelentős klinikai probléma, különösen a CPB-n átesett újszülöttek esetében.

Az elmúlt években több központ, köztük a Seattle Children's is, törekedett a vértermékek alkalmazásának korlátozására a CPB során. A témáról szóló néhány friss publikációban a "vérmentes CPB" felé való elmozdulás indoklásai közé tartozik a potenciális fertőzési kockázatok csökkentése, a vértermékek értékes, korlátozott erőforrásként való kezelése, és bizonyos vallási közösségek aggályai. Ezen tanulmányok korlátja, hogy nem vizsgálják részletesen a beteg klinikai lefolyását vagy a gyulladás markereit. A CPB-betegek jelentős poszt-CPB gyulladást tapasztalnak – beleértve emelkedett citokin szinteket, gyulladásos sejtek infiltrációját, vázleakage-ot és multiorgán diszfunkciót. A bonyolult szívműtétekből felépülő gyermekeknél a magasabb citokin szintek magas mortalitással és meghosszabbított intenzív terápiás tartózkodással állnak összefüggésben. Jellemzően vérrel kevert primer alkalmazásával tartották fenn a magas hematokrit szintet és biztosították az oxigénellátást. Több mechanizmuson keresztül aktiválhat gyulladást a vértermékeknek való kitettség – beleértve allergiás reakciókat, a vértermékekben található citokineket, vagy a vörösvértestekből származó proinflammatórikus fehérjék felszabadulását. Ezek a mechanizmusok szolgálnak alapul annak a hipotézisnek, hogy a "tiszta primer" CPB-betegek csökkentett gyulladást mutatnak a szokásos ellátásban részesülő CPB-betegekhez képest.

2021 májusától 174 CPB-betegen végeztek műtétet a Seattle Children's Kórházban (SCH) korlátozott vérkezelés alkalmazásával. Ezen betegek közül 90-nél "vérmentes" műtétet kíséreltek meg. Ezek a betegek kristályoid folyadékokkal készült CPB-primer kaptak, vértermékek hozzáadása nélkül. Ezek a kristályoid folyadékok ugyanazok, amelyeket a jelenlegi szokásos ellátásban alkalmaznak gyermekkardiológiai sebészeti eseteknél. A betegek kezelésének minden egyéb aspektusa változatlan maradt, beleértve ugyanazokat a bypass gépeket és csöveket. Ezen betegek közül 47 nem kapott vértermékeket a műtét során. 35 beteg nem kapott vértermékeket a kórházi tartózkodás alatt. Nem voltak statisztikai különbségek a medián légzéstámogatási idő és az Intenzív Terápiás Osztály (ITO) tartózkodási idő között az ilyen korlátozott vérkezeléssel operált betegek és a kontrollcsoportba tartozó, CPB-primerhez vértermékeket adagolt betegek között a központunkból.

Dr. Bohuta friss megfigyelési tanulmánya 99 SCH újszülöttkardiológiai esetről történelmi kontrollokkal nem talált statisztikai különbséget posztoperatív görcsrohamok, vérzéses események és CPB alatti laktát szintek tekintetében a tiszta primert kapott és a vérprimert kapott betegek között. Ugyanebben a tanulmányban mind a tartózkodási idő, mind a posztoperatív mechanikus légzéstámogatási idő rövidebb volt a tiszta primer csoportban. A hematokrit érték konzisztensen alacsonyabb volt posztoperatívan a csak kristályoidot kapott betegeknél, egyébként nem azonosítottak nem szándékolt következményeket/káros eseményeket a csak kristályoidot kapott kohorszban.