低ナトリウム血症 - フィンランドの三次医療における合併症、予後、疫学

低ナトリウム血症の臨床的意義（研究プロトコル）

研究者：ティコ・ヘルステン、アンシ・ムストネン、イルポ・ヌオティオ

研究の背景 一般的背景

低ナトリウム血症は、入院患者の約15〜30％に発生する一般的な電解質異常である（3,4）。 ほとんどの症例は軽度で、症状は最小限である。 臨床的に最も重要な症例は、急速に進行する重度の低ナトリウム血症（神経学的緊急事態や死亡を引き起こす可能性がある）と、慢性重度低ナトリウム血症（過度に急速な補正が永続的な神経学的損傷や、最も重篤な場合には死亡につながる可能性がある）である（3,4）。 低ナトリウム血症は独立した疾患ではなく、基礎疾患、薬物有害反応、不適切な輸液療法、またはまれにライフスタイル関連要因の結果である。

血清ナトリウムが130-134（-138）mmol/Lの場合、低ナトリウム血症は軽度と分類される。 軽度低ナトリウム血症は、受診回数の増加、入院期間の延長、サルコペニア、転倒、骨折、死亡率の上昇と関連しているが、通常は積極的な治療対象ではなく、その治療の有効性に関する報告はない。

神経症状、脳浮腫、または痙攣を伴う急速に進行する重度低ナトリウム血症では、血清ナトリウムの初期急速上昇の後、より緩やかな補正が必要である（1）。 慢性重度低ナトリウム血症では、神経学的合併症を避けるために、最初から補正をゆっくり行わなければならない（1）。 進行速度がしばしば不明であるため、実践的なガイダンスでは、神経症状のある患者では初期急速上昇を5-6 mmol/Lとし、最小限の症状の患者ではナトリウムをゆっくり補正すべきであると推奨している。

低ナトリウム血症はまた、血清浸透圧に基づき、偽性、高張性、等張性、および低張性低ナトリウム血症に分類される。 偽性低ナトリウム血症および高張性/等張性低ナトリウム血症は、高血糖またはまれに手術時に使用される輸液によって最も一般的に引き起こされる。 本研究は、低張性低ナトリウム血症、その有病率、関連疾患、急性期医療における臨床的意義、および治療に焦点を当てる。

分類、病因、診断

低ナトリウム血症は以下のように分類される：

軽度：130-134（-138）mmol/L

中等度：120（-125）〜130 mmol/L

重度：<120-125 mmol/L（1）

持続期間に基づく：

急性低ナトリウム血症は48時間以内に発症する（例：ADH分泌増加を伴う術後輸液療法、精神科患者または持久力アスリートにおける多飲症）（1,3,4）。

慢性低ナトリウム血症は48時間以上かけて発症し、持続期間が不明であるか、または病院外で発症する（1,3,4）。

体液状態に基づき、低張性低ナトリウム血症は以下のように分類される：

低容量性

正常容量性

高容量性

低容量性低ナトリウム血症は、脱水の臨床徴候を呈し、胃腸損失または腎損失（例：利尿薬、鉱質コルチコイド欠乏症）によって引き起こされる（4）。

最も一般的なタイプである正常容量性低ナトリウム血症は、SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）によることが多く、薬剤、ストレス、中枢神経系および肺疾患、悪性腫瘍と関連している。 その他の原因には、甲状腺機能低下症、副腎不全、および異常な食習慣が含まれる（4）。

高容量性低ナトリウム血症は、有効動脈血流量の減少から生じ、反応性水貯留につながる（4）。肝硬変、心不全、ネフローゼ症候群、および多飲症で見られる。

バソプレシン活性の評価は、通常、尿-血清浸透圧比（尿浸透圧＞血清浸透圧または尿浸透圧100-300）（6）に基づいて行われる。直接バソプレシン測定は信頼性が低く、コペプチンは日常的には使用されないためである。

治療と関連リスク

治療は、発症速度、症状の重症度、および病因に依存する。 現在のガイドラインはほぼ一致している。

浸透圧性脱髄症候群（ODS）のリスクが高い場合（Na <105 mmol/L、アルコール依存症、低カリウム血症、栄養不良、肝疾患）、補正は24時間あたり4-6 mmol/Lを超えてはならない（3）。 それ以外の場合、最初の24時間で最大8 mmol/Lは安全と見なされる。 確認された急性症例（<24-48時間）では、補正はより迅速に進めてもよい（3）。

急速発症低ナトリウム血症は、水が脳細胞内に移動することにより脳浮腫を引き起こす（4）。 慢性低ナトリウム血症では浸透圧適応が起こり、細胞腫脹が減少する（4）。

既知の頭蓋内病変がある場合、脳ヘルニアのリスクが増加し、高張性3％食塩水を早期に考慮すべきである（1）。 ナトリウムレベルは4〜6時間ごと、または重症例では1時間ごとにモニタリングすべきである（3）。

フィンランドでは、国の急性期医療ガイドラインは、緩やかに進行する軽度症状の低ナトリウム血症に対して水分制限を推奨している。 高張性3％食塩水は、重度の神経症状に限定される（8）。

急性補正後、基礎原因が対処されていれば、低ナトリウム血症はさらなる特異的治療を必要としない場合がある。 SIADHはしばしば慢性的である。第一選択治療は水分制限と基礎原因の補正である（4）。 トルバプタンは、費用と限定的な償還によりまれにしか使用されない。 SIADHでは、水分制限が不十分な場合、経口塩化ナトリウムを考慮してもよい（1）。

合併症と予後

低ナトリウム血症は、特に過度に急速な補正を伴う慢性症例において、ODSの最も一般的な原因である（2）。 臨床症状には、中心性橋および橋外髄鞘溶解症が含まれる（2）。 症状は、構音障害や嚥下障害から、痙性四肢麻痺および錐体外路症状まで様々である。

MRIは診断に不可欠である。 画像所見は予後と直接相関しない（2）。

ODSに対する特異的治療はない。慎重な補正による予防が重要である（1,3）。 予後は1980年代と比較して大幅に改善している（2）。

研究目的と仮説

TYKS（トゥルク大学病院）における低ナトリウム血症の発生率と関連要因を明らかにする。

補正率とその予後への影響を評価する。

治療方法、入院期間、転帰、およびガイドライン遵守状況を評価する。

TYKSにおけるODSの発生率と危険因子を明らかにする。

その他の合併症とその意義を特定する。

低ナトリウム血症が死亡率、入院期間、痙攣、錯乱、およびその他のエンドポイントに与える影響を評価する。

最初の研究は発生率と関連要因を評価する（2016-2020年）。 2番目は診断群全体でのナトリウムレベルと死亡率を評価する。 3番目はODS発生率と関連要因を評価する。 4番目は重度低ナトリウム血症の管理に焦点を当てる。

材料と方法

レジストリベースの研究には、2016年1月1日から2020年12月31日までの間にTYKSで治療されたすべての低ナトリウム血症患者とすべての浸透圧性脱髄症候群症例が含まれる。

データは、研究研究者により統計ソフトウェア（SAS、SPSS、R）を使用して分析される。

結果は国際的な医学雑誌に掲載され、国内外の学会で発表される。

研究の意義

低ナトリウム血症は、救急および入院医療における一般的な臨床的課題である。 制御された補正にはモニタリングされたケアが必要である。 本研究は以下を明確にすることを目的とする：

どのナトリウムレベルでモニタリングされた補正が必要か

安全な補正率は何か

急速補正による合併症の頻度

患者が過剰治療されているかどうか

低ナトリウム血症と併存疾患が予後と死亡率に与える影響

目標は、低ナトリウム血症の診断および治療戦略を明確にすることである。

倫理的考慮事項

これはレジストリベースの研究である。 別途の倫理承認は不要である。 データは分析前に匿名化される。

研究タイムライン

研究計画：2022年1月1日から 研究許可とデータ取得：2022年5月1日から