Hyponatremi - Komplikationer, Prognose, Epidemiologi i finsk tertiær behandling

Klinisk betydning af hyponatremi (studieprotokol)

Undersøgere: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

Baggrund for studiet Generel baggrund

Hyponatremi er en almindelig elektrolytforstyrrelse, der forekommer hos cirka 15-30% af indlagte patienter (3,4). De fleste tilfælde er milde og med minimale symptomer. De mest klinisk signifikante tilfælde er hurtigt udviklende svær hyponatremi, som kan forårsage neurologiske akutte tilstande og død, og kronisk svær hyponatremi, hvor for hurtig korrektion kan føre til permanent neurologisk skade og i de mest alvorlige tilfælde død (3,4). Hyponatremi er ikke en selvstændig sygdom, men en konsekvens af underliggende sygdomme, bivirkninger af lægemidler, uhensigtsmæssig væsketerapi eller sjældent livsstilsrelaterede faktorer.

Hyponatremi klassificeres som mild, når serum-natrium er 130-134 (-138) mmol/L. Selvom mild hyponatremi er associeret med øgede hospitalsbesøg, forlængede hospitalsophold, sarkopeni, fald, frakturer og øget dødelighed, er det typisk ikke et aktivt behandlingsmål, og der er ingen rapporter om effektiviteten af dens behandling.

Hurtigt udviklende svær hyponatremi med neurologiske symptomer, cerebralt ødem eller kramper kræver en indledende hurtig stigning i serum-natrium efterfulgt af langsommere korrektion (1). Ved kronisk svær hyponatremi skal korrektionen være langsom fra starten for at undgå neurologiske komplikationer (1). Da udviklingshastigheden ofte er ukendt, anbefaler praktiske retningslinjer en indledende hurtig stigning på 5-6 mmol/L hos patienter med neurologiske symptomer, mens natrium skal korrigeres langsomt hos patienter med minimale symptomer.

Hyponatremi klassificeres også efter serum-osmolalitet i pseudo-, hyperton, isoton og hypoton hyponatremi. Pseudohyponatremi og hyperton/isotone hyponatremi skyldes mest almindeligt hyperglykæmi eller sjældent væsker brugt i operationssammenhænge. Dette studie fokuserer på hypoton hyponatremi, dens forekomst, associerede sygdomme, kliniske betydning i akutbehandling og behandling.

Klassifikation, etiologi og diagnostik

Hyponatremi klassificeres som:

Mild: 130-134 (-138) mmol/L

Moderat: 120 (-125) til 130 mmol/L

Svær: <120-125 mmol/L (1)

Baseret på varighed:

Akut hyponatremi udvikles inden for 48 timer (f.eks. postoperativ væsketerapi med øget ADH-sekretion, polydipsi hos psykiatriske patienter eller udholdenhedsatleter) (1,3,4).

Kronisk hyponatremi udvikles over mere end 48 timer, har en uklar varighed eller udvikles uden for hospitalsmiljøer (1,3,4).

Baseret på volumenstatus klassificeres hypoton hyponatremi som:

Hypovolemisk

Euvolemisk

Hypervolemisk

Hypovolemisk hyponatremi præsenterer med kliniske tegn på dehydrering og skyldes gastrointestinale tab eller nyretab (f.eks. diuretika, mineralokortikoidmangel) (4).

Euvolemisk hyponatremi, den mest almindelige type, skyldes ofte SIADH (syndrom med upassende antidiuretisk hormon-sekretion), associeret med medicin, stress, CNS- og lunge sygdomme og maligniteter. Andre årsager inkluderer hypotyreose, binyrebarksvigt og unormale kostvaner (4).

Hypervolemisk hyponatremi skyldes nedsat effektiv arteriel blodvolumen, der fører til reaktiv vandretention (4), som ses ved levercirrose, hjertesvigt, nefrotisk syndrom og polydipsi.

Vurdering af vasopressinaktivitet er almindeligvis baseret på urin-til-serum osmolalitetsforhold (U-osmolalitet > S-osmolalitet eller U-osmolalitet 100-300) (6), da direkte vasopressinmåling er upålidelig og copeptin ikke rutinemæssigt anvendes.

Behandling og associerede risici

Behandling afhænger af udviklingshastighed, symptomernes alvorlighed og etiologi. Nuværende retningslinjer er i høj grad ensartede.

Hvis der er høj risiko for osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS) (Na <105 mmol/L, alkoholisme, hypokaliæmi, underernæring, leversygdom), bør korrektionen ikke overstige 4-6 mmol/L pr. 24 timer (3). Ellers anses op til 8 mmol/L i de første 24 timer for sikkert. Ved bekræftede akutte tilfælde (<24-48 timer) kan korrektionen fortsætte hurtigere (3).

Hurtigt opstået hyponatremi forårsager cerebralt ødem på grund af vandbevægelse ind i hjerneceller (4). Kronisk hyponatremi tillader osmotisk tilpasning, hvilket reducerer cellulært hævelse (4).

Kendt intrakraniel patologi øger hernieringsrisiko, og hyperton 3% saltvand skal overvejes tidligt (1). Natrium-niveauer skal overvåges hver 4-6 time eller hver time i svære tilfælde (3).

I Finland anbefaler nationale akutbehandlingsretningslinjer væskebegrænsning for langsomt udviklende, mildt symptomatisk hyponatremi. Hyperton 3% saltvand er forbeholdt svære neurologiske symptomer (8).

Efter akut korrektion kan hyponatremi ikke kræve yderligere specifik behandling, hvis den underliggende årsag er adresseret. SIADH er ofte kronisk; førstevalgsbehandling er væskebegrænsning og korrektion af underliggende årsager (4). Tolvaptan anvendes sjældent på grund af omkostninger og begrænset refusion. Oral natriumklorid kan overvejes ved SIADH, hvis væskebegrænsning er utilstrækkelig (1).

Komplikationer og prognose

Hyponatremi er den mest almindelige årsag til ODS, især ved kroniske tilfælde med for hurtig korrektion (2). Kliniske manifestationer inkluderer central pontin og extrapontin myelinolyse (2). Symptomer spænder fra dysartri og dysfagi til spastisk tetraparese og ekstrapyramidale træk.

MRI er essentiel i diagnostik. Billeddanningsfund korrelerer ikke direkte med prognose (2).

Der er ingen specifik behandling for ODS; forebyggelse gennem forsigtig korrektion er nøglen (1,3). Prognosen er forbedret betydeligt sammenlignet med 1980'erne (2).

Studiets mål og hypoteser

At bestemme incidensen af hyponatremi og associerede faktorer på TYKS (Turku Universitetshospital).

At evaluere korrektionsrater og deres indvirkning på prognose.

At vurdere behandlingsmodaliteter, hospitalsophold, resultater og overholdelse af retningslinjer.

At bestemme incidensen og risikofaktorer for ODS på TYKS.

At identificere andre komplikationer og deres betydning.

At evaluere hyponatremiens indvirkning på dødelighed, hospitalsophold, kramper, forvirring og andre slutpunkter.

Det første studie vil vurdere incidens og associerede faktorer (2016-2020). Det andet vil evaluere natrium-niveauer og dødelighed på tværs af diagnosegrupper. Det tredje vil vurdere ODS-incidens og associerede faktorer. Det fjerde vil fokusere på håndtering af svær hyponatremi.

Materialer og metoder

Et registerbaseret studie vil inkludere alle patienter med hyponatremi og alle tilfælde af osmotisk demyeliniseringssyndrom behandlet på TYKS mellem 1. januar 2016 og 31. december 2020.

Data vil blive analyseret ved hjælp af statistisk software (SAS, SPSS, R) af studieundersøgerne.

Resultater vil blive offentliggjort i internationale medicinske tidsskrifter og præsenteret på nationale og internationale konferencer.

Betydning af studiet

Hyponatremi er en almindelig klinisk udfordring i akut- og indlæggelsesbehandling. Kontrolleret korrektion kræver overvåget pleje. Dette studie sigter mod at klarlægge:

Ved hvilke natrium-niveauer overvåget korrektion er nødvendig

Hvad der udgør en sikker korrektionsrate

Hyppigheden af komplikationer ved hurtig korrektion

Om patienter bliver overbehandlet

Hyponatremiens og komorbiditeters indvirkning på prognose og dødelighed

Målet er at klarlægge diagnostiske og terapeutiske strategier for hyponatremi.

Etiske overvejelser

Dette er et registerbaseret studie. Separat etisk godkendelse er ikke påkrævet. Data vil blive anonymiseret før analyse.

Studiets tidsplan

Studieplanlægning: fra 1. januar 2022 Forsknings tilladelser og datahentning: fra 1. maj 2022