Hyponatrémie – komplikace, prognóza, epidemiologie ve finské terciární péči

Klinický význam hyponatremie (Studijní protokol)

Výzkumníci: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

Pozadí studie Obecné pozadí

Hyponatremie je běžná porucha elektrolytů, vyskytující se přibližně u 15–30 % hospitalizovaných pacientů (3,4). Většina případů je mírná a minimálně symptomatická. Nejvýznamnější klinické případy jsou rychle se rozvíjející těžká hyponatremie, která může způsobit neurologické pohotovosti a smrt, a chronická těžká hyponatremie, u které příliš rychlá korekce může vést k trvalému neurologickému poškození a v nejtěžších případech ke smrti (3,4). Hyponatremie není nezávislé onemocnění, ale důsledek základních onemocnění, nežádoucích účinků léků, nevhodné tekutinové terapie nebo zřídka faktorů souvisejících se životním stylem.

Hyponatremie je klasifikována jako mírná, když je sérový sodík 130–134 (–138) mmol/l. Ačkoli mírná hyponatremie byla spojována se zvýšenými návštěvami nemocnice, prodlouženými pobyty v nemocnici, sarkopenií, pády, zlomeninami a zvýšenou úmrtností, obvykle není aktivním cílem léčby a nejsou hlášeny zprávy o účinnosti její léčby.

Rychle se rozvíjející těžká hyponatremie projevující se neurologickými příznaky, mozkovým edémem nebo záchvaty vyžaduje počáteční rychlé zvýšení sérového sodíku následované pomalejší korekcí (1). U chronické těžké hyponatremie musí být korekce od začátku pomalá, aby se předešlo neurologickým komplikacím (1). Protože rychlost rozvoje je často neznámá, praktické doporučení navrhuje počáteční rychlé zvýšení o 5–6 mmol/l u pacientů s neurologickými příznaky, zatímco sodík by měl být korigován pomalu u minimálně symptomatických pacientů.

Hyponatremie je také klasifikována podle sérové osmolality na pseudo-, hypertonickou, isotonickou a hypotonickou hyponatremii. Pseudo-hyponatremie a hypertonická/izotonická hyponatremie jsou nejčastěji způsobeny hyperglykémií nebo zřídka tekutinami používanými v operačních podmínkách. Tato studie se zaměřuje na hypotonickou hyponatremii, její prevalenci, přidružená onemocnění, klinický význam v akutní péči a léčbu.

Klasifikace, etiologie a diagnostika

Hyponatremie je klasifikována jako:

Mírná: 130–134 (–138) mmol/l

Střední: 120 (–125) až 130 mmol/l

Těžká: <120–125 mmol/l (1)

Na základě trvání:

Akutní hyponatremie se rozvíjí do 48 hodin (např. pooperační tekutinová terapie se zvýšenou sekrecí ADH, polydipsie u psychiatrických pacientů nebo vytrvalostních sportovců) (1,3,4).

Chronická hyponatremie se rozvíjí déle než 48 hodin, má nejasné trvání nebo se rozvíjí mimo nemocniční prostředí (1,3,4).

Na základě objemového stavu je hypotonická hyponatremie klasifikována jako:

Hypovolemická

Euvolemická

Hypervolemická

Hypovolemická hyponatremie se projevuje klinickými příznaky dehydratace a je způsobena gastrointestinálními ztrátami nebo renálními ztrátami (např. diuretika, nedostatek mineralokortikoidů) (4).

Euvolemická hyponatremie, nejčastější typ, je často způsobena SIADH (syndromem nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu), spojeným s léky, stresem, CNS a plicními onemocněními a malignitami. Jiné příčiny zahrnují hypotyreózu, adrenální insuficienci a abnormální stravovací návyky (4).

Hypervolemická hyponatremie je výsledkem sníženého efektivního arteriálního objemu krve, což vede k reaktivní retenci vody (4), jak je vidět u jaterní cirhózy, srdečního selhání, nefrotického syndromu a polydipsie.

Hodnocení aktivity vazopresinu je běžně založeno na poměru osmolality moči k séru (U-osmolalita > S-osmolalita nebo U-osmolalita 100–300) (6), protože přímé měření vazopresinu je nespolehlivé a kopeptin se rutinně nepoužívá.

Léčba a přidružená rizika

Léčba závisí na rychlosti nástupu, závažnosti příznaků a etiologii. Současné směrnice jsou do značné míry konzistentní.

Pokud existuje vysoké riziko osmotického demyelinizačního syndromu (ODS) (Na <105 mmol/l, alkoholismus, hypokalémie, podvýživa, jaterní onemocnění), korekce by neměla překročit 4–6 mmol/l za 24 hodin (3). Jinak je až 8 mmol/l v prvních 24 hodinách považováno za bezpečné. U potvrzených akutních případů (<24–48 hodin) může korekce postupovat rychleji (3).

Rychle se rozvíjející hyponatremie způsobuje mozkový edém v důsledku pohybu vody do mozkových buněk (4). Chronická hyponatremie umožňuje osmotickou adaptaci, čímž snižuje buněčný otok (4).

Známá intrakraniální patologie zvyšuje riziko herniaci a hypertonický 3% fyziologický roztok by měl být zvážen brzy (1). Hladiny sodíku by měly být monitorovány každých 4–6 hodin nebo hodinově v těžkých případech (3).

Ve Finsku národní směrnice pro akutní péči doporučují omezení tekutin pro pomalu se rozvíjející, mírně symptomatickou hyponatremii. Hypertonický 3% fyziologický roztok je vyhrazen pro těžké neurologické příznaky (8).

Po akutní korekci nemusí hyponatremie vyžadovat další specifickou léčbu, pokud byla řešena základní příčina. SIADH je často chronický; první volbou léčby je omezení tekutin a korekce základních příčin (4). Tolvaptan se používá zřídka kvůli nákladům a omezené úhradě. Perorální chlorid sodný může být zvážen u SIADH, pokud omezení tekutin nestačí (1).

Komplikace a prognóza

Hyponatremie je nejčastější příčinou ODS, zejména u chronických případů s příliš rychlou korekcí (2). Klinické projevy zahrnují centrální pontinní a extrapontinní myelinolýzu (2). Příznaky sahají od dysartrie a dysfagie po spastickou tetraparezi a extrapyramidové rysy.

MRI je nezbytné v diagnostice. Zobrazovací nálezy přímo nekorelují s prognózou (2).

Neexistuje specifická léčba pro ODS; klíčová je prevence prostřednictvím opatrné korekce (1,3). Prognóza se výrazně zlepšila ve srovnání s 80. lety (2).

Cíle studie a hypotézy

Stanovit incidenci hyponatremie a přidružené faktory v TYKS (Univerzitní nemocnice Turku).

Vyhodnotit míry korekce a jejich vliv na prognózu.

Posoudit léčebné modality, délku pobytu v nemocnici, výsledky a dodržování směrnic.

Stanovit incidenci a rizikové faktory ODS v TYKS.

Identifikovat další komplikace a jejich význam.

Vyhodnotit vliv hyponatremie na úmrtnost, pobyt v nemocnici, záchvaty, zmatenost a další koncové body.

První studie posoudí incidenci a přidružené faktory (2016–2020). Druhá vyhodnotí hladiny sodíku a úmrtnost napříč diagnostickými skupinami. Třetí posoudí incidenci ODS a přidružené faktory. Čtvrtá se zaměří na management těžké hyponatremie.

Materiály a metody

Studie založená na registru zahrne všechny pacienty s hyponatremií a všechny případy osmotického demyelinizačního syndromu léčené v TYKS mezi 1. lednem 2016 a 31. prosincem 2020.

Data budou analyzována pomocí statistického softwaru (SAS, SPSS, R) výzkumníky studie.

Výsledky budou publikovány v mezinárodních lékařských časopisech a prezentovány na národních a mezinárodních konferencích.

Význam studie

Hyponatremie je běžná klinická výzva v pohotovostní a lůžkové péči. Kontrolovaná korekce vyžaduje monitorovanou péči. Tato studie si klade za cíl objasnit:

Při jakých hladinách sodíku je monitorovaná korekce nezbytná

Co představuje bezpečnou míru korekce

Četnost komplikací s rychlou korekcí

Zda jsou pacienti nadměrně léčeni

Vliv hyponatremie a komorbidit na prognózu a úmrtnost

Cílem je objasnit diagnostické a terapeutické strategie pro hyponatremii.

Etické aspekty

Toto je studie založená na registru. Samostatné etické schválení není vyžadováno. Data budou před analýzou anonymizována.

Časový plán studie

Plánování studie: od 1. ledna 2022 Výzkumná povolení a získávání dat: od 1. května 2022