Hyponatremia - Komplikaatiot, Ennuste, Epidemiologia Suomen erikoissairaanhoidossa

Hyponatremian kliininen merkitys (tutkimussuunnitelma)

Tutkijat: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

Tutkimuksen tausta Yleinen tausta

Hyponatremia on yleinen elektrolyyttihäiriö, joka esiintyy noin 15–30 %:lla sairaalassa hoidettavista potilaista (3,4). Useimmat tapaukset ovat lieviä ja vähäoireisia. Kliinisesti merkittävimmät tapaukset ovat nopeasti kehittyvä vaikea hyponatremia, joka voi aiheuttaa neurologisia hätätilanteita ja kuoleman, sekä krooninen vaikea hyponatremia, jossa liian nopea korjaus voi johtaa pysyvään neurologiseen vaurioon ja pahimmillaan kuolemaan (3,4). Hyponatremia ei ole itsenäinen sairaus vaan taustalla olevien sairauksien, lääkkeiden haittavaikutusten, sopimattoman nesteytyshoidon tai harvoin elämäntapaan liittyvien tekijöiden seuraus.

Hyponatremia luokitellaan lieväksi, kun seerumin natrium on 130–134 (–138) mmol/l. Vaikka lievään hyponatremiaan on liitetty lisääntyneitä sairaalakäyntejä, pitkittyneitä sairaalajaksoja, sarkopeniaa, kaatumisia, murtumia ja lisääntynyttä kuolleisuutta, se ei yleensä ole aktiivinen hoidon kohde, eikä sen hoidon tehokkuudesta ole raportteja.

Nopeasti kehittyvä vaikea hyponatremia, johon liittyy neurologisia oireita, aivoödeemaa tai kouristuksia, vaatii aluksi nopeaa seerumin natriumin nousua, jota seuraa hitaampi korjaus (1). Kroonisessa vaikeassa hyponatremiassa korjauksen on oltava hidas alusta alkaen välttääkseen neurologisia komplikaatioita (1). Koska kehittymisnopeus on usein tuntematon, käytännön ohjeistukset suosittelevat aluksi nopeaa 5–6 mmol/l nousua potilailla, joilla on neurologisia oireita, kun taas vähäoireisilla potilailla natriumin tulisi korjautua hitaasti.

Hyponatremia luokitellaan myös seerumin osmolaalisuuden mukaan pseudo-, hypertoniseen, isotoniseen ja hypotoniseen hyponatremiaan. Pseudohyponatremia ja hypertoninen/isotooninen hyponatremia johtuvat yleisimmin hyperglykemian tai harvoin leikkauksissa käytetyistä nesteistä. Tämä tutkimus keskittyy hypotoniseen hyponatremiaan, sen esiintyvyyteen, liitännäissairauksiin, kliiniseen merkitykseen akuutissa hoidossa ja hoitoon.

Luokittelu, etiologia ja diagnostiikka

Hyponatremia luokitellaan:

Lievä: 130–134 (–138) mmol/l

Kohtalainen: 120 (–125)–130 mmol/l

Vaikea: <120–125 mmol/l (1)

Keston mukaan:

Akuutti hyponatremia kehittyy 48 tunnin sisällä (esim. leikkauksen jälkeinen nesteytyshoito, jossa lisääntynyt ADH-eritys, polydipsia psykiatrisilla potilailla tai kestävyysurheilijoilla) (1,3,4).

Krooninen hyponatremia kehittyy yli 48 tunnin aikana, sen kesto on epäselvä tai se kehittyy sairaalan ulkopuolella (1,3,4).

Nestetilan mukaan hypotoninen hyponatremia luokitellaan:

Hypovoleeminen

Euvoleeminen

Hypervoleeminen

Hypovoleeminen hyponatremia ilmenee kliinisinä dehydraation merkeinä ja johtuu ruoansulatuskanavan häviöistä tai munuaishäviöistä (esim. diureetit, mineralokortikoidien puutos) (4).

Euvoleeminen hyponatremia, yleisin tyyppi, johtuu usein SIADH:sta (sopimattoman antidiureettisen hormonin erityksen oireyhtymä), johon liittyy lääkkeet, stressi, keskushermoston ja keuhkosairaudet sekä pahanlaatuiset kasvaimet. Muut syyt sisältävät kilpirauhasen vajaatoiminnan, lisämunuaisen vajaatoiminnan ja poikkeavat ruokavaliot (4).

Hypervoleeminen hyponatremia johtuu alentuneesta tehokkaasta arteriaalisen veren tilavuudesta, mikä johtaa reaktiiviseen veden kertymiseen (4), kuten maksakirroosissa, sydämen vajaatoiminnassa, nefroottisessa oireyhtymässä ja polydipsiassa.

Vasopressiinin aktiivisuuden arviointi perustuu yleisesti virtsan ja seerumin osmolaalisuuden suhteeseen (U-osmolaalisuus > S-osmolaalisuus tai U-osmolaalisuus 100–300) (6), koska suora vasopressiinin mittaus on epäluotettava ja kopeptiinia ei käytetä rutiininomaisesti.

Hoito ja liitännäisriskitekijät

Hoito riippuu kehittymisnopeudesta, oireiden vakavuudesta ja etiologiasta. Nykyiset hoitosuositukset ovat suurimmaksi osaksi yhteneväisiä.

Jos on suuri riski osmoottiseen demyelinaatio-oireyhtymään (ODS) (Na <105 mmol/l, alkoholismi, hypokalemia, aliravitsemus, maksasairaus), korjauksen ei tulisi ylittää 4–6 mmol/l vuorokaudessa (3). Muuten enintään 8 mmol/l ensimmäisen 24 tunnin aikana pidetään turvallisena. Varmennetuissa akuuteissa tapauksissa (<24–48 tuntia) korjaus voi edetä nopeammin (3).

Nopeasti kehittyvä hyponatremia aiheuttaa aivoödeemaa veden siirtyessä aivosoluihin (4). Krooninen hyponatremia mahdollistaa osmoottisen sopeutumisen, vähentäen solujen turvotusta (4).

Tunnettu intrakraniaalinen patologia lisää herniotumisriskiä, ja hypertonista 3 %:sta suolaliuosta tulisi harkita varhain (1). Natriumin tasoja tulisi seurata 4–6 tunnin välein tai tunnin välein vaikeissa tapauksissa (3).

Suomessa kansalliset akuuttihoidon suositukset suosittelevat nesteen rajoittamista hitaasti kehittyvälle, vähäoireiselle hyponatremialle. Hypertoninen 3 %:n suolaliuos on varattu vaikeille neurologisille oireille (8).

Akuutin korjauksen jälkeen hyponatremia ei välttämättä vaadi lisähoitoa, jos taustasyy on hoidettu. SIADH on usein krooninen; ensisijainen hoito on nesteen rajoittaminen ja taustasyiden korjaaminen (4). Tolvaptania käytetään harvoin kustannusten ja rajoitetun korvattavuuden vuoksi. Suun kautta annettavaa natriumkloridia voidaan harkita SIADH:ssa, jos nesteen rajoittaminen ei riitä (1).

Komplikaatiot ja ennuste

Hyponatremia on yleisin ODS:n syy, erityisesti kroonisissa tapauksissa liian nopean korjauksen yhteydessä (2). Kliiniset ilmenemismuodot sisältävät keskusponsin ja extrapontisen myelinolyysin (2). Oireet vaihtelevat dysartriasta ja dysfagiasta spastiseen tetrapareesiin ja ekstrapyramidaalisiin piirteisiin.

MRI on välttämätön diagnoosissa. Kuvantamislöydökset eivät korreloi suoraan ennusteen kanssa (2).

ODS:lle ei ole erityishoitoa; ehkäisy varovaisen korjauksen kautta on avainasemassa (1,3). Ennuste on parantunut merkittävästi 1980-lukuun verrattuna (2).

Tutkimuksen tavoitteet ja hypoteesit

Määrittää hyponatremian esiintyvyys ja liitännäistekijät TYKS:ssä (Turun yliopistollinen keskussairaala).

Arvioida korjausnopeuksia ja niiden vaikutusta ennusteeseen.

Arvioida hoitomuotoja, sairaalassaolon pituutta, lopputuloksia ja ohjeistusten noudattamista.

Määrittää ODS:n esiintyvyys ja riskitekijät TYKS:ssä.

Tunnistaa muut komplikaatiot ja niiden merkitys.

Arvioida hyponatremian vaikutusta kuolleisuuteen, sairaalassaoloon, kouristuksiin, sekavuuteen ja muihin päätepisteisiin.

Ensimmäinen tutkimus arvioi esiintyvyyttä ja liitännäistekijöitä (2016–2020). Toinen arvioi natriumtasojen ja kuolleisuuden eri diagnoosiryhmien kesken. Kolmas arvioi ODS:n esiintyvyyttä ja liitännäistekijöitä. Neljäs keskittyy vaikean hyponatremian hoidon arviointiin.

Aineisto ja menetelmät

Rekisteripohjainen tutkimus sisältää kaikki hyponatremiapotilaat ja kaikki osmoottisen demyelinaatio-oireyhtymän tapaukset, joita hoidettiin TYKS:ssä 1.1.2016–31.12.2020.

Aineisto analysoidaan tilastollisella ohjelmistolla (SAS, SPSS, R) tutkijoiden toimesta.

Tulokset julkaistaan kansainvälisissä lääketieteellisissä aikakauslehdissä ja esitellään kansallisissa ja kansainvälisissä konferensseissa.

Tutkimuksen merkitys

Hyponatremia on yleinen kliininen haaste ensihoitossa ja sairaalahoidossa. Hallittu korjaus vaatii valvottua hoitoa. Tämä tutkimus pyrkii selventämään:

Millä natriumtasoilla valvottu korjaus on tarpeen

Mikä on turvallinen korjausnopeus

Komplikaatioiden esiintyvyys nopean korjauksen yhteydessä

Onko potilaita hoidettu liikaa

Hyponatremian ja liitännäissairauksien vaikutus ennusteeseen ja kuolleisuuteen

Tavoitteena on selventää hyponatremian diagnostisia ja terapeuttisia strategioita.

Eettiset näkökohdat

Tämä on rekisteripohjainen tutkimus. Erillistä eettistä hyväksyntää ei tarvita. Aineisto anonymisoidaan ennen analyysiä.

Tutkimuksen aikataulu

Tutkimussuunnittelu: alkaen 1.1.2022 Tutkimusluvat ja aineiston hankinta: alkaen 1.5.2022