Гипонатриемия - Осложнения, Прогноз, Эпидемиология в финском третичном медицинском учреждении

Клиническая значимость гипонатриемии (Протокол исследования)

Исследователи: Тыко Хеллстен, Ансси Мустонен, Ильпо Нуотио

Предпосылки исследования Общие предпосылки

Гипонатриемия — распространенное нарушение электролитного баланса, встречающееся примерно у 15-30% госпитализированных пациентов (3,4). Большинство случаев протекают легко и с минимальными симптомами. Наиболее клинически значимые случаи — это быстро развивающаяся тяжелая гипонатриемия, которая может вызывать неврологические неотложные состояния и смерть, и хроническая тяжелая гипонатриемия, при которой слишком быстрое коррекция может привести к необратимому неврологическому повреждению и, в самых тяжелых случаях, к смерти (3,4). Гипонатриемия не является самостоятельным заболеванием, а следствием основных болезней, побочных эффектов лекарств, неадекватной инфузионной терапии или, редко, факторов, связанных с образом жизни.

Гипонатриемия классифицируется как легкая, когда уровень натрия в сыворотке составляет 130-134 (-138) ммоль/л. Хотя легкая гипонатриемия ассоциирована с увеличением числа госпитализаций, удлинением пребывания в стационаре, саркопенией, падениями, переломами и повышенной смертностью, она обычно не является активной целью лечения, и нет сообщений об эффективности ее лечения.

Быстро развивающаяся тяжелая гипонатриемия, проявляющаяся неврологическими симптомами, отеком мозга или судорогами, требует первоначального быстрого повышения уровня натрия в сыворотке с последующей более медленной коррекцией (1). При хронической тяжелой гипонатриемии коррекция с самого начала должна быть медленной, чтобы избежать неврологических осложнений (1). Поскольку скорость развития часто неизвестна, практические рекомендации предполагают первоначальное быстрое повышение на 5-6 ммоль/л у пациентов с неврологическими симптомами, в то время как у пациентов с минимальными симптомами натрий следует корректировать медленно.

Гипонатриемия также классифицируется по осмоляльности сыворотки на псевдо-, гипертоническую, изотоническую и гипотоническую гипонатриемию. Псевдогипонатриемия и гипертоническая/изотоническая гипонатриемия чаще всего вызваны гипергликемией или, реже, жидкостями, используемыми в операционных. Данное исследование фокусируется на гипотонической гипонатриемии, ее распространенности, сопутствующих заболеваниях, клинической значимости в неотложной помощи и лечении.

Классификация, этиология и диагностика

Гипонатриемия классифицируется как:

Легкая: 130-134 (-138) ммоль/л

Умеренная: 120 (-125) до 130 ммоль/л

Тяжелая: <120-125 ммоль/л (1)

По продолжительности:

Острая гипонатриемия развивается в течение 48 часов (например, послеоперационная инфузионная терапия с повышенной секрецией АДГ, полидипсия у психиатрических пациентов или спортсменов на выносливость) (1,3,4).

Хроническая гипонатриемия развивается более чем за 48 часов, имеет неясную продолжительность или развивается вне стационара (1,3,4).

По объему циркулирующей крови гипотоническая гипонатриемия классифицируется как:

Гиповолемическая

Эуволемическая

Гиперволемическая

Гиповолемическая гипонатриемия проявляется клиническими признаками дегидратации и вызвана желудочно-кишечными потерями или почечными потерями (например, диуретики, дефицит минералокортикоидов) (4).

Эуволемическая гипонатриемия, наиболее распространенный тип, часто обусловлена СНПАДГ (синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона), связана с приемом лекарств, стрессом, заболеваниями ЦНС и легких, а также злокачественными новообразованиями. Другие причины включают гипотиреоз, надпочечниковую недостаточность и аномальные пищевые привычки (4).

Гиперволемическая гипонатриемия возникает из-за снижения эффективного объема артериальной крови, что приводит к реактивной задержке воды (4), как при циррозе печени, сердечной недостаточности, нефротическом синдроме и полидипсии.

Оценка активности вазопрессина обычно основана на соотношении осмоляльности мочи к сыворотке (осмоляльность мочи > осмоляльность сыворотки или осмоляльность мочи 100-300) (6), поскольку прямое измерение вазопрессина ненадежно, а копептин не используется рутинно.

Лечение и сопутствующие риски

Лечение зависит от скорости развития, тяжести симптомов и этиологии. Современные рекомендации в основном согласованы.

Если существует высокий риск осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС) (Na <105 ммоль/л, алкоголизм, гипокалиемия, недоедание, заболевание печени), коррекция не должна превышать 4-6 ммоль/л за 24 часа (3). В противном случае до 8 ммоль/л в первые 24 часа считается безопасным. При подтвержденных острых случаях (<24-48 часов) коррекция может проводиться быстрее (3).

Быстро развивающаяся гипонатриемия вызывает отек мозга из-за перемещения воды в клетки мозга (4). Хроническая гипонатриемия позволяет осмотической адаптации, уменьшая клеточный отек (4).

Известная внутричерепная патология увеличивает риск вклинения, и следует рассмотреть раннее применение гипертонического 3% раствора соли (1). Уровень натрия следует контролировать каждые 4-6 часов или ежечасно в тяжелых случаях (3).

В Финляндии национальные рекомендации по неотложной помощи предполагают ограничение жидкости при медленно развивающейся, слабо симптомной гипонатриемии. Гипертонический 3% раствор соли применяется только при тяжелых неврологических симптомах (8).

После острой коррекции гипонатриемия может не требовать дальнейшего специфического лечения, если устранена основная причина. СНПАДГ часто хронический; лечение первой линии — ограничение жидкости и коррекция основных причин (4). Толваптан используется редко из-за стоимости и ограниченного возмещения. Пероральный хлорид натрия может быть рассмотрен при СНПАДГ, если ограничение жидкости недостаточно (1).

Осложнения и прогноз

Гипонатриемия — наиболее частая причина ОДС, особенно при хронических случаях с чрезмерно быстрой коррекцией (2). Клинические проявления включают центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз (2). Симптомы варьируют от дизартрии и дисфагии до спастического тетрапареза и экстрапирамидных признаков.

МРТ необходима для диагностики. Результаты визуализации не коррелируют напрямую с прогнозом (2).

Специфического лечения ОДС нет; ключевым является профилактика путем осторожной коррекции (1,3). Прогноз значительно улучшился по сравнению с 1980-ми годами (2).

Цели и гипотезы исследования

Определить частоту гипонатриемии и связанные факторы в TYKS (Университетская больница Турку).

Оценить скорость коррекции и ее влияние на прогноз.

Оценить методы лечения, продолжительность госпитализации, исходы и соблюдение рекомендаций.

Определить частоту и факторы риска ОДС в TYKS.

Выявить другие осложнения и их значимость.

Оценить влияние гипонатриемии на смертность, пребывание в стационаре, судороги, спутанность сознания и другие конечные точки.

Первое исследование оценит частоту и связанные факторы (2016-2020). Второе оценит уровень натрия и смертность в разных диагностических группах. Третье оценит частоту ОДС и связанные факторы. Четвертое сосредоточится на ведении тяжелой гипонатриемии.

Материалы и методы

Регистровое исследование включит всех пациентов с гипонатриемией и все случаи осмотического демиелинизирующего синдрома, пролеченные в TYKS с 1 января 2016 по 31 декабря 2020.

Данные будут проанализированы с использованием статистического программного обеспечения (SAS, SPSS, R) исследователями.

Результаты будут опубликованы в международных медицинских журналах и представлены на национальных и международных конференциях.

Значимость исследования

Гипонатриемия — распространенная клиническая проблема в неотложной и стационарной помощи. Контролируемая коррекция требует мониторинга. Это исследование направлено на выяснение:

При каких уровнях натрия необходима контролируемая коррекция

Что составляет безопасную скорость коррекции

Частоту осложнений при быстрой коррекции

Не подвергаются ли пациенты избыточному лечению

Влияние гипонатриемии и сопутствующих заболеваний на прогноз и смертность

Цель — уточнить диагностические и терапевтические стратегии при гипонатриемии.

Этические соображения

Это регистровое исследование. Отдельное этическое одобрение не требуется. Данные будут анонимизированы до анализа.

Сроки исследования

Планирование исследования: с 1 января 2022 Разрешения на исследование и извлечение данных: с 1 мая 2022