Hyponatremi - Komplikationer, Prognos, Epidemiologi i finsk tredjenivåvård

Klinisk betydelse av hyponatremi (studieprotokoll)

Forskare: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

Studiens bakgrund Allmän bakgrund

Hyponatremi är en vanlig elektrolytrubbning som förekommer hos cirka 15-30% av inlagda patienter (3,4). De flesta fall är milda och ger minimala symtom. De kliniskt mest betydelsefulla fallen är snabbt utvecklad svår hyponatremi, som kan orsaka neurologiska akutsituationer och död, samt kronisk svår hyponatremi, där alltför snabb korrigering kan leda till bestående neurologisk skada och i de svåraste fallen död (3,4). Hyponatremi är inte en självständig sjukdom utan en följd av underliggande sjukdomar, biverkningar av läkemedel, olämplig vätsketerapi eller, sällan, livsstilsrelaterade faktorer.

Hyponatremi klassificeras som mild när serum-natrium är 130-134 (-138) mmol/L. Även om mild hyponatremi har kopplats till ökade sjukhusbesök, förlängda vårdtider, sarkopeni, fall, frakturer och ökad dödlighet, är det vanligtvis inte ett aktivt behandlingsmål, och det finns inga rapporter om effektiviteten av dess behandling.

Snabbt utvecklad svår hyponatremi med neurologiska symtom, cerebralt ödem eller kramper kräver en initial snabb ökning av serum-natrium följt av långsammare korrigering (1). Vid kronisk svår hyponatremi måste korrigeringen vara långsam från början för att undvika neurologiska komplikationer (1). Eftersom utvecklingstakten ofta är okänd rekommenderar praktiska riktlinjer en initial snabb ökning med 5-6 mmol/L hos patienter med neurologiska symtom, medan natrium bör korrigeras långsamt hos patienter med minimala symtom.

Hyponatremi klassificeras också enligt serum-osmolalitet till pseudo-, hyperton, isoton och hypoton hyponatremi. Pseudohyponatremi och hyperton/isotont hyponatremi orsakas oftast av hyperglykemi eller, sällan, av vätskor som används i operationssammanhang. Denna studie fokuserar på hypoton hyponatremi, dess prevalens, associerade sjukdomar, kliniska betydelse i akutsjukvård och behandling.

Klassificering, etiologi och diagnostik

Hyponatremi klassificeras som:

Mild: 130-134 (-138) mmol/L

Måttlig: 120 (-125) till 130 mmol/L

Svår: <120-125 mmol/L (1)

Baserat på varaktighet:

Akut hyponatremi utvecklas inom 48 timmar (t.ex. postoperativ vätsketerapi med ökad ADH-utsöndring, polydipsi hos psykiatriska patienter eller uthållighetsidrottare) (1,3,4).

Kronisk hyponatremi utvecklas över mer än 48 timmar, har oklar varaktighet eller utvecklas utanför sjukhusmiljö (1,3,4).

Baserat på volymstatus klassificeras hypoton hyponatremi som:

Hypovolemisk

Euvolemisk

Hypervolemisk

Hypovolemisk hyponatremi uppvisar kliniska tecken på uttorkning och orsakas av gastrointestinala förluster eller njurförluster (t.ex. diuretika, mineralokortikoidbrist) (4).

Euvolemisk hyponatremi, den vanligaste typen, beror ofta på SIADH (syndrom med olämplig antidiuretiskt hormonutsöndring), associerad med läkemedel, stress, CNS- och lungsjukdomar samt maligniteter. Andra orsaker inkluderar hypotyreos, binjurebarkssvikt och onormala kostvanor (4).

Hypervolemisk hyponatremi uppstår från minskad effektiv arteriell blodvolym, vilket leder till reaktiv vattenretention (4), som ses vid leverskleros, hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom och polydipsi.

Bedömning av vasopressinaktivitet baseras vanligtvis på förhållandet mellan urin- och serum-osmolalitet (U-osmolalitet > S-osmolalitet eller U-osmolalitet 100-300) (6), eftersom direkt vasopressinmätning är opålitlig och copeptin inte används rutinmässigt.

Behandling och associerade risker

Behandling beror på utvecklingstakt, symtomens svårighetsgrad och etiologi. Nuvarande riktlinjer är till stor del överensstämmande.

Om det finns hög risk för osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS) (Na <105 mmol/L, alkoholism, hypokalemi, malnutrition, leversjukdom) bör korrigeringen inte överstiga 4-6 mmol/L per 24 timmar (3). Annars anses upp till 8 mmol/L under de första 24 timmarna vara säkert. Vid bekräftade akuta fall (<24-48 timmar) kan korrigeringen ske snabbare (3).

Snabbt insättande hyponatremi orsakar cerebralt ödem på grund av vattenrörelse in i hjärnceller (4). Kronisk hyponatremi möjliggör osmotisk anpassning, vilket minskar cellulärt svullnad (4).

Känd intrakraniell patologi ökar risken för herniation, och hyperton 3% koksaltlösning bör övervägas tidigt (1). Natriumvärden bör övervakas var 4-6 timmar, eller varje timme i svåra fall (3).

I Finland rekommenderar nationella akutsjukvårdsriktlinjer vätskerestriktion för långsamt utvecklad, lätt symtomgivande hyponatremi. Hyperton 3% koksaltlösning reserveras för svåra neurologiska symtom (8).

Efter akut korrigering kan hyponatremi inte kräva ytterligare specifik behandling om den underliggande orsaken har åtgärdats. SIADH är ofta kronisk; förstahandsbehandling är vätskerestriktion och korrigering av underliggande orsaker (4). Tolvaptan används sällan på grund av kostnad och begränsad ersättning. Oral natriumklorid kan övervägas vid SIADH om vätskerestriktion är otillräcklig (1).

Komplikationer och prognos

Hyponatremi är den vanligaste orsaken till ODS, särskilt vid kroniska fall med alltför snabb korrigering (2). Kliniska manifestationer inkluderar central pontin och extrapontin myelinolys (2). Symtom sträcker sig från dysartri och dysfagi till spastisk tetrapares och extrapyramidala drag.

MRI är avgörande för diagnos. Bildfynd korrelerar inte direkt med prognos (2).

Det finns ingen specifik behandling för ODS; prevention genom försiktig korrigering är nyckeln (1,3). Prognosen har förbättrats avsevärt jämfört med 1980-talet (2).

Studieobjektiv och hypoteser

Att bestämma incidensen av hyponatremi och associerade faktorer vid TYKS (Åbo universitetssjukhus).

Att utvärdera korrigeringshastigheter och deras inverkan på prognos.

Att bedöma behandlingsmetoder, sjukhusvistelsens längd, utfall och följsamhet till riktlinjer.

Att bestämma incidensen och riskfaktorerna för ODS vid TYKS.

Att identifiera andra komplikationer och deras betydelse.

Att utvärdera inverkan av hyponatremi på dödlighet, sjukhusvistelse, kramper, förvirring och andra slutpunkter.

Den första studien kommer att bedöma incidens och associerade faktorer (2016-2020). Den andra kommer att utvärdera natriumvärden och dödlighet över diagnosgrupper. Den tredje kommer att bedöma ODS-incidens och associerade faktorer. Den fjärde kommer att fokusera på hantering av svår hyponatremi.

Material och metoder

En registerbaserad studie kommer att inkludera alla patienter med hyponatremi och alla fall av osmotisk demyeliniseringssyndrom som behandlats vid TYKS mellan 1 januari 2016 och 31 december 2020.

Data kommer att analyseras med statistisk programvara (SAS, SPSS, R) av studieforskarna.

Resultat kommer att publiceras i internationella medicinska tidskrifter och presenteras på nationella och internationella konferenser.

Studiens betydelse

Hyponatremi är en vanlig klinisk utmaning i akut- och inpatientsjukvård. Kontrollerad korrigering kräver övervakad vård. Denna studie syftar till att klargöra:

Vid vilka natriumvärden övervakad korrigering är nödvändig

Vad som utgör en säker korrigeringshastighet

Frekvensen av komplikationer vid snabb korrigering

Om patienter överbehandlas

Inverkan av hyponatremi och komorbiditeter på prognos och dödlighet

Målet är att klargöra diagnostiska och terapeutiska strategier för hyponatremi.

Etiska överväganden

Detta är en registerbaserad studie. Separat etiskt tillstånd krävs inte. Data kommer att anonymiseras före analys.

Studietidslinje

Studieplanering: från 1 januari 2022 Forsknings tillstånd och datahämtning: från 1 maj 2022