Hiponatremia - powikłania, rokowanie, epidemiologia w fińskiej opiece trzeciego stopnia

Kliniczne znaczenie hiponatremii (protokół badania)

Badacze: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

Tło badania Ogólne tło

Hiponatremia jest powszechnym zaburzeniem elektrolitowym występującym u około 15-30% hospitalizowanych pacjentów (3,4). Większość przypadków jest łagodna i mało objawowa. Najbardziej istotne klinicznie przypadki to szybko rozwijająca się ciężka hiponatremia, która może powodować nagłe stany neurologiczne i śmierć, oraz przewlekła ciężka hiponatremia, w której zbyt szybka korekcja może prowadzić do trwałego uszkodzenia neurologicznego, a w najcięższych przypadkach do śmierci (3,4). Hiponatremia nie jest niezależną chorobą, ale konsekwencją chorób podstawowych, działań niepożądanych leków, nieodpowiedniej terapii płynami lub, rzadko, czynników związanych ze stylem życia.

Hiponatremia jest klasyfikowana jako łagodna, gdy stężenie sodu w surowicy wynosi 130-134 (-138) mmol/L. Chociaż łagodna hiponatremia wiąże się ze zwiększoną liczbą wizyt szpitalnych, przedłużonym pobytem w szpitalu, sarkopenią, upadkami, złamaniami i zwiększoną śmiertelnością, zazwyczaj nie jest aktywnym celem leczenia i nie ma doniesień na temat skuteczności jej leczenia.

Szybko rozwijająca się ciężka hiponatremia z objawami neurologicznymi, obrzękiem mózgu lub napadami wymaga początkowo szybkiego wzrostu stężenia sodu w surowicy, a następnie wolniejszej korekcji (1). W przewlekłej ciężkiej hiponatremii korekcja musi być od początku powolna, aby uniknąć powikłań neurologicznych (1). Ponieważ tempo rozwoju jest często nieznane, praktyczne wytyczne zalecają początkowy szybki wzrost o 5-6 mmol/L u pacjentów z objawami neurologicznymi, podczas gdy sód powinien być korygowany powoli u pacjentów z minimalnymi objawami.

Hiponatremia jest również klasyfikowana według osmolalności surowicy na pseudo-, hipertoniczną, izotoniczną i hipotoniczną hiponatremię. Pseudohipernatremia i hipertoniczna/izotoniczna hiponatremia są najczęściej spowodowane hiperglikemią lub, rzadko, płynami stosowanymi w warunkach operacyjnych. Niniejsze badanie skupia się na hipotonicznej hiponatremii, jej rozpowszechnieniu, chorobach towarzyszących, znaczeniu klinicznym w opiece ostrej oraz leczeniu.

Klasyfikacja, etiologia i diagnostyka

Hiponatremia jest klasyfikowana jako:

Łagodna: 130-134 (-138) mmol/L

Umiarkowana: 120 (-125) do 130 mmol/L

Cieżka: <120-125 mmol/L (1)

W zależności od czasu trwania:

Ostra hiponatremia rozwija się w ciągu 48 godzin (np. pooperacyjna terapia płynami ze zwiększonym wydzielaniem ADH, polidypsja u pacjentów psychiatrycznych lub sportowców wytrzymałościowych) (1,3,4).

Przewlekła hiponatremia rozwija się przez ponad 48 godzin, ma niejasny czas trwania lub rozwija się poza szpitalem (1,3,4).

W zależności od stanu objętości, hipotoniczna hiponatremia jest klasyfikowana jako:

Hipowolemiczna

Euwolemiczna

Hiperwolemiczna

Hipowolemiczna hiponatremia objawia się klinicznymi oznakami odwodnienia i jest spowodowana stratami żołądkowo-jelitowymi lub nerkowymi (np. leki moczopędne, niedobór mineralokortykoidów) (4).

Euwolemiczna hiponatremia, najczęstszy typ, jest często spowodowana SIADH (zespołem nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego), związanym z lekami, stresem, chorobami OUN i płuc oraz nowotworami. Inne przyczyny obejmują niedoczynność tarczycy, niewydolność nadnerczy i nieprawidłowe nawyki żywieniowe (4).

Hiperwolemiczna hiponatremia wynika ze zmniejszenia efektywnej objętości krwi tętniczej, prowadząc do reaktywnego zatrzymania wody (4), jak obserwuje się w marskości wątroby, niewydolności serca, zespole nerczycowym i polidypsji.

Ocena aktywności wazopresyny jest powszechnie oparta na stosunku osmolalności moczu do surowicy (U-osmolalność > S-osmolalność lub U-osmolalność 100-300) (6), ponieważ bezpośredni pomiar wazopresyny jest zawodny, a kopeptyna nie jest rutynowo stosowana.

Leczenie i związane z nim ryzyko

Leczenie zależy od tempa wystąpienia, ciężkości objawów i etiologii. Obecne wytyczne są w dużej mierze spójne.

Jeśli istnieje wysokie ryzyko zespołu demielinizacji osmotycznej (ODS) (Na <105 mmol/L, alkoholizm, hipokaliemia, niedożywienie, choroba wątroby), korekcja nie powinna przekraczać 4-6 mmol/L na 24 godziny (3). W przeciwnym razie do 8 mmol/L w pierwszych 24 godzinach uważa się za bezpieczne. W potwierdzonych ostrych przypadkach (<24-48 godzin) korekcja może przebiegać szybciej (3).

Szybko rozwijająca się hiponatremia powoduje obrzęk mózgu z powodu przemieszczania się wody do komórek mózgowych (4). Przewlekła hiponatremia umożliwia adaptację osmotyczną, zmniejszając obrzęk komórek (4).

Znana patologia wewnątrzczaszkowa zwiększa ryzyko przepukliny, a hipertoniczny 3% roztwór soli powinien być rozważany wcześnie (1). Poziom sodu powinien być monitorowany co 4-6 godzin lub co godzinę w ciężkich przypadkach (3).

W Finlandii krajowe wytyczne dotyczące ostrej opieki zalecają ograniczenie płynów w przypadku powoli rozwijającej się, łagodnie objawowej hiponatremii. Hipertoniczny 3% roztwór soli jest zarezerwowany dla ciężkich objawów neurologicznych (8).

Po ostrej korekcji hiponatremia może nie wymagać dalszego specyficznego leczenia, jeśli przyczyna podstawowa została rozwiązana. SIADH jest często przewlekły; leczenie pierwszego rzutu to ograniczenie płynów i korekcja przyczyn podstawowych (4). Tolwaptan jest rzadko stosowany ze względu na koszt i ograniczone refundacje. Chlorek sodu doustnie może być rozważany w SIADH, jeśli ograniczenie płynów jest niewystarczające (1).

Powikłania i rokowanie

Hiponatremia jest najczęstszą przyczyną ODS, szczególnie w przypadkach przewlekłych z nadmiernie szybką korekcją (2). Objawy kliniczne obejmują centralną i pozaczaszkową mielinolizę (2). Objawy wahają się od dyzartrii i dysfagii do spastycznego tetraparaliżu i cech pozapiramidowych.

MRI jest niezbędne w diagnostyce. Wyniki obrazowania nie korelują bezpośrednio z rokowaniem (2).

Nie ma specyficznego leczenia ODS; kluczowa jest prewencja poprzez ostrożną korekcję (1,3). Rokowanie znacznie się poprawiło w porównaniu z latami 80. (2).

Cele i hipotezy badania

Określenie częstości występowania hiponatremii i związanych z nią czynników w TYKS (Szpital Uniwersytecki w Turku).

Ocena tempa korekcji i ich wpływu na rokowanie.

Ocena metod leczenia, długości pobytu w szpitalu, wyników i zgodności z wytycznymi.

Określenie częstości występowania i czynników ryzyka ODS w TYKS.

Identyfikacja innych powikłań i ich znaczenia.

Ocena wpływu hiponatremii na śmiertelność, pobyt w szpitalu, napady, splątanie i inne punkty końcowe.

Pierwsze badanie oceni częstość występowania i związane czynniki (2016-2020). Drugie oceni poziom sodu i śmiertelność w różnych grupach diagnostycznych. Trzecie oceni częstość występowania ODS i związane czynniki. Czwarte skupi się na leczeniu ciężkiej hiponatremii.

Materiały i metody

Badanie oparte na rejestrze obejmie wszystkich pacjentów z hiponatremią i wszystkie przypadki zespołu demielinizacji osmotycznej leczone w TYKS między 1 stycznia 2016 a 31 grudnia 2020.

Dane będą analizowane przy użyciu oprogramowania statystycznego (SAS, SPSS, R) przez badaczy.

Wyniki zostaną opublikowane w międzynarodowych czasopismach medycznych i przedstawione na konferencjach krajowych i międzynarodowych.

Znaczenie badania

Hiponatremia jest powszechnym wyzwaniem klinicznym w opiece nagłej i szpitalnej. Kontrolowana korekcja wymaga monitorowanej opieki. Niniejsze badanie ma na celu wyjaśnienie:

Przy jakich poziomach sodu monitorowana korekcja jest konieczna

Co stanowi bezpieczne tempo korekcji

Częstotliwość powikłań przy szybkiej korekcji

Czy pacjenci są nadmiernie leczeni

Wpływ hiponatremii i chorób współistniejących na rokowanie i śmiertelność

Celem jest wyjaśnienie strategii diagnostycznych i terapeutycznych w hiponatremii.

Uwagi etyczne

Jest to badanie oparte na rejestrze. Oddzielna zgoda etyczna nie jest wymagana. Dane zostaną zanonimizowane przed analizą.

Harmonogram badania

Planowanie badania: od 1 stycznia 2022 Pozwolenia na badania i pobieranie danych: od 1 maja 2022