Hyponatremi - Komplikasjoner, Prognose, Epidemiologi i finsk tredjenivå-behandling

Klinisk betydning av hyponatremi (studieprotokoll)

Forskningsledere: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

Bakgrunn for studien Generell bakgrunn

Hyponatremi er en vanlig elektrolyttforstyrrelse som forekommer hos omtrent 15-30% av innlagte pasienter (3,4). De fleste tilfellene er milde og gir få symptomer. De mest klinisk signifikante tilfellene er raskt utviklende alvorlig hyponatremi, som kan forårsake nevrologiske akuttilfeller og død, og kronisk alvorlig hyponatremi, hvor for rask korreksjon kan føre til permanent nevrologisk skade og, i de mest alvorlige tilfellene, død (3,4). Hyponatremi er ikke en uavhengig sykdom, men en konsekvens av underliggende sykdommer, bivirkninger av legemidler, upassende væsketerapi, eller, sjeldnere, livsstilsrelaterte faktorer.

Hyponatremi klassifiseres som mild når serum-natrium er 130-134 (-138) mmol/L. Selv om mild hyponatremi har vært assosiert med økte sykehusbesøk, forlenget sykehusopphold, sarkopeni, fall, brudd og økt dødelighet, er det vanligvis ikke et aktivt behandlingsmål, og det finnes ingen rapporter om effektiviteten av behandlingen.

Raskt utviklende alvorlig hyponatremi med nevrologiske symptomer, cerebral ødem eller kramper krever en innledende rask økning i serum-natrium etterfulgt av langsommere korreksjon (1). Ved kronisk alvorlig hyponatremi må korreksjonen være langsom fra begynnelsen for å unngå nevrologiske komplikasjoner (1). Siden utviklingshastigheten ofte er ukjent, anbefaler praktiske retningslinjer en innledende rask økning på 5-6 mmol/L hos pasienter med nevrologiske symptomer, mens natrium bør korrigeres langsomt hos pasienter med minimale symptomer.

Hyponatremi klassifiseres også etter serum-osmolalitet i pseudo-, hypertonisk, isotonisk og hypotonisk hyponatremi. Pseudohyponatremi og hypertonisk/isotonsk hyponatremi skyldes oftest hyperglykemi eller, sjeldnere, væsker brukt i operative settinger. Denne studien fokuserer på hypotonisk hyponatremi, dens prevalens, assosierte sykdommer, klinisk betydning i akuttbehandling og behandling.

Klassifisering, etiologi og diagnostikk

Hyponatremi klassifiseres som:

Mild: 130-134 (-138) mmol/L

Moderat: 120 (-125) til 130 mmol/L

Alvorlig: <120-125 mmol/L (1)

Basert på varighet:

Akutt hyponatremi utvikler seg innen 48 timer (f.eks. postoperativ væsketerapi med økt ADH-sekresjon, polydipsi hos psykiatriske pasienter eller utholdenhetsutøvere) (1,3,4).

Kronisk hyponatremi utvikler seg over mer enn 48 timer, har en uklar varighet, eller utvikler seg utenfor sykehus (1,3,4).

Basert på volumstatus klassifiseres hypotonisk hyponatremi som:

Hypovolemisk

Euvolemisk

Hypervolemisk

Hypovolemisk hyponatremi presenterer med kliniske tegn på dehydrering og skyldes gastrointestinale tap eller nyretap (f.eks. diuretika, mineralokortikoidmangel) (4).

Euvolemisk hyponatremi, den vanligste typen, skyldes ofte SIADH (syndrom med upassende antidiuretisk hormon-sekresjon), assosiert med legemidler, stress, CNS- og lungesykdommer, og maligniteter. Andre årsaker inkluderer hypotyreose, binyrebarksvikt og unormale kostvaner (4).

Hypervolemisk hyponatremi skyldes redusert effektiv arteriell blodvolum, som fører til reaktiv vannretensjon (4), som ses ved leversirrhose, hjertesvikt, nefrotisk syndrom og polydipsi.

Vurdering av vasopressinaktivitet baseres vanligvis på forholdet mellom urin- og serum-osmolalitet (U-osmolalitet > S-osmolalitet eller U-osmolalitet 100-300) (6), siden direkte måling av vasopressin er upålitelig og copeptin ikke rutinemessig brukes.

Behandling og assosierte risikoer

Behandling avhenger av utviklingshastighet, symptom alvorlighet og etiologi. Nåværende retningslinjer er i stor grad konsistente.

Hvis det er høy risiko for osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS) (Na <105 mmol/L, alkoholisme, hypokalemi, underernæring, leversykdom), bør korreksjonen ikke overstige 4-6 mmol/L per 24 timer (3). Ellers anses opptil 8 mmol/L i de første 24 timene som trygt. Ved bekreftede akutte tilfeller (<24-48 timer) kan korreksjonen skje raskere (3).

Raskt oppstått hyponatremi forårsaker cerebral ødem på grunn av vannbevegelse inn i hjerneceller (4). Kronisk hyponatremi tillater osmotisk tilpasning, som reduserer cellulær svulst (4).

Kjent intrakraniell patologi øker risikoen for herniation, og hypertonisk 3% salineløsning bør vurderes tidlig (1). Natrium-nivåer bør overvåkes hver 4-6 time, eller hver time i alvorlige tilfeller (3).

I Finland anbefaler nasjonale retningslinjer for akuttbehandling væskebegrensning for langsomt utviklende, mildt symptomatisk hyponatremi. Hypertonisk 3% salineløsning er forbeholdt alvorlige nevrologiske symptomer (8).

Etter akutt korreksjon kan hyponatremi ikke kreve ytterligere spesifikk behandling hvis den underliggende årsaken er adressert. SIADH er ofte kronisk; førstevalgsbehandling er væskebegrensning og korreksjon av underliggende årsaker (4). Tolvaptan brukes sjelden på grunn av kostnad og begrenset refusjon. Oral natriumklorid kan vurderes ved SIADH hvis væskebegrensning er utilstrekkelig (1).

Komplikasjoner og prognose

Hyponatremi er den vanligste årsaken til ODS, spesielt ved kroniske tilfeller med for rask korreksjon (2). Kliniske manifestasjoner inkluderer sentral pontin og extrapontin myelinolyse (2). Symptomer varierer fra dysartri og dysfagi til spastisk tetraparese og ekstrapyramidale trekk.

MRI er avgjørende i diagnostisering. Bildediagnostiske funn korrelerer ikke direkte med prognose (2).

Det finnes ingen spesifikk behandling for ODS; forebygging gjennom forsiktig korreksjon er nøkkelen (1,3). Prognosen har forbedret seg betydelig sammenlignet med 1980-tallet (2).

Studiemål og hypoteser

Å fastslå forekomsten av hyponatremi og assosierte faktorer ved TYKS (Turku universitetssykehus).

Å evaluere korreksjonshastigheter og deres innvirkning på prognose.

Å vurdere behandlingsmetoder, sykehusoppholdslengde, utfall og etterlevelse av retningslinjer.

Å fastslå forekomsten og risikofaktorene for ODS ved TYKS.

Å identifisere andre komplikasjoner og deres betydning.

Å evaluere hyponatremis innvirkning på dødelighet, sykehusopphold, kramper, forvirring og andre endepunkter.

Den første studien vil vurdere forekomst og assosierte faktorer (2016-2020). Den andre vil evaluere natriumnivåer og dødelighet på tvers av diagnosegrupper. Den tredje vil vurdere ODS-forekomst og assosierte faktorer. Den fjerde vil fokusere på behandling av alvorlig hyponatremi.

Materialer og metoder

En registerbasert studie vil inkludere alle pasienter med hyponatremi og alle tilfeller av osmotisk demyeliniseringssyndrom behandlet ved TYKS mellom 1. januar 2016 og 31. desember 2020.

Data vil analyseres ved bruk av statistisk programvare (SAS, SPSS, R) av studiens forskere.

Resultater vil publiseres i internasjonale medisinske tidsskrifter og presenteres på nasjonale og internasjonale konferanser.

Studiens betydning

Hyponatremi er en vanlig klinisk utfordring i akutt- og inneliggende behandling. Kontrollert korreksjon krever overvåket behandling. Denne studien har som mål å avklare:

Ved hvilke natriumnivåer overvåket korreksjon er nødvendig

Hva som utgjør en trygg korreksjonshastighet

Hyppigheten av komplikasjoner ved rask korreksjon

Om pasienter blir overbehandlet

Hyponatremis og komorbiditeters innvirkning på prognose og dødelighet

Målet er å avklare diagnostiske og terapeutiske strategier for hyponatremi.

Etiske vurderinger

Dette er en registerbasert studie. Separat etisk godkjenning er ikke nødvendig. Data vil anonymiseres før analyse.

Studietidslinje

Studieplanlegging: fra 1. januar 2022 Forskningsløyver og datainnsamling: fra 1. mai 2022