Hyponatriëmie - Complicaties, Prognose, Epidemiologie in Finse Tertiaire Zorg

Klinische betekenis van hyponatriëmie (Studieprotocol)

Onderzoekers: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

Achtergrond van de studie Algemene achtergrond

Hyponatriëmie is een veelvoorkomende elektrolytenstoornis die voorkomt bij ongeveer 15-30% van de ziekenhuispatiënten (3,4). De meeste gevallen zijn mild en minimaal symptomatisch. De meest klinisch significante gevallen zijn snel ontwikkelende ernstige hyponatriëmie, die neurologische noodsituaties en overlijden kan veroorzaken, en chronische ernstige hyponatriëmie, waarbij te snelle correctie kan leiden tot blijvend neurologisch letsel en, in de ernstigste gevallen, overlijden (3,4). Hyponatriëmie is geen onafhankelijke ziekte maar een gevolg van onderliggende ziekten, bijwerkingen van medicatie, ongeschikte vochtbehandeling of, zelden, levensstijlgerelateerde factoren.

Hyponatriëmie wordt geclassificeerd als mild wanneer het serum-natrium 130-134 (-138) mmol/L is. Hoewel milde hyponatriëmie in verband is gebracht met toegenomen ziekenhuisbezoeken, langere ziekenhuisverblijven, sarcopenie, vallen, fracturen en verhoogde sterfte, is het doorgaans geen actief behandeldoel en zijn er geen rapporten over de effectiviteit van de behandeling ervan.

Snel ontwikkelende ernstige hyponatriëmie met neurologische symptomen, hersenoedeem of epileptische aanvallen vereist een initiële snelle stijging van het serum-natrium gevolgd door langzamere correctie (1). Bij chronische ernstige hyponatriëmie moet de correctie vanaf het begin langzaam zijn om neurologische complicaties te voorkomen (1). Omdat het ontwikkelingsritme vaak onbekend is, raadt praktische richtlijn een initiële snelle stijging van 5-6 mmol/L aan bij patiënten met neurologische symptomen, terwijl natrium langzaam gecorrigeerd moet worden bij minimaal symptomatische patiënten.

Hyponatriëmie wordt ook geclassificeerd volgens serum-osmolaliteit in pseudo-, hypertonische, isotone en hypotone hyponatriëmie. Pseudohyponatriëmie en hypertonische/isotone hyponatriëmie worden meestal veroorzaakt door hyperglykemie of, zelden, door vloeistoffen gebruikt in operatieve settings. Deze studie richt zich op hypotone hyponatriëmie, de prevalentie ervan, geassocieerde ziekten, klinische betekenis in acute zorg en behandeling.

Classificatie, etiologie en diagnostiek

Hyponatriëmie wordt geclassificeerd als:

Mild: 130-134 (-138) mmol/L

Matig: 120 (-125) tot 130 mmol/L

Ernstig: <120-125 mmol/L (1)

Op basis van duur:

Acute hyponatriëmie ontwikkelt zich binnen 48 uur (bijv. postoperatieve vochtbehandeling met verhoogde ADH-secretie, polydipsie bij psychiatrische patiënten of duursporters) (1,3,4).

Chronische hyponatriëmie ontwikkelt zich over meer dan 48 uur, heeft een onduidelijke duur of ontwikkelt zich buiten ziekenhuisomgevingen (1,3,4).

Op basis van volume-status wordt hypotone hyponatriëmie geclassificeerd als:

Hypovolemisch

Euvolemisch

Hypervolemisch

Hypovolemische hyponatriëmie presenteert met klinische tekenen van uitdroging en wordt veroorzaakt door gastro-intestinale verliezen of renale verliezen (bijv. diuretica, mineralocorticoïde deficiëntie) (4).

Euvolemische hyponatriëmie, het meest voorkomende type, is vaak te wijten aan SIADH (syndroom van ongepaste antidiuretisch hormoonsecretie), geassocieerd met medicatie, stress, CNS- en longziekten, en maligniteiten. Andere oorzaken zijn hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie en abnormale voedingsgewoonten (4).

Hypervolemische hyponatriëmie is het gevolg van verminderd effectief arterieel bloedvolume, leidend tot reactieve waterretentie (4), zoals gezien bij levercirrose, hartfalen, nefrotisch syndroom en polydipsie.

Beoordeling van vasopressine-activiteit is gebaseerd op de urine-serum-osmolaliteitsratio (U-osmolaliteit > S-osmolaliteit of U-osmolaliteit 100-300) (6), aangezien directe vasopressine-meting onbetrouwbaar is en copeptine niet routinematig wordt gebruikt.

Behandeling en geassocieerde risico's

Behandeling hangt af van het ontwikkelingsritme, symptoomernst en etiologie. Huidige richtlijnen zijn grotendeels consistent.

Als er een hoog risico is op osmotisch demyelinisatiesyndroom (ODS) (Na <105 mmol/L, alcoholisme, hypokaliëmie, ondervoeding, leverziekte), mag correctie niet meer dan 4-6 mmol/L per 24 uur bedragen (3). Anders wordt tot 8 mmol/L in de eerste 24 uur als veilig beschouwd. In bevestigde acute gevallen (<24-48 uur) kan correctie sneller verlopen (3).

Snel-ontstane hyponatriëmie veroorzaakt hersenoedeem door waterverplaatsing naar hersencellen (4). Chronische hyponatriëmie maakt osmotische aanpassing mogelijk, waardoor cellulaire zwelling vermindert (4).

Bekende intracraniële pathologie verhoogt het herniatierisico, en hypertone 3% zoutoplossing moet vroeg overwogen worden (1). Natriumspiegels moeten elke 4-6 uur gecontroleerd worden, of elk uur in ernstige gevallen (3).

In Finland bevelen nationale acute zorgrichtlijnen vochtbeperking aan voor langzaam ontwikkelende, mild symptomatische hyponatriëmie. Hypertone 3% zoutoplossing is gereserveerd voor ernstige neurologische symptomen (8).

Na acute correctie vereist hyponatriëmie mogelijk geen verdere specifieke behandeling als de onderliggende oorzaak is aangepakt. SIADH is vaak chronisch; eerstelijnsbehandeling is vochtbeperking en correctie van onderliggende oorzaken (4). Tolvaptan wordt zelden gebruikt vanwege kosten en beperkte vergoeding. Oraal natriumchloride kan overwogen worden bij SIADH als vochtbeperking onvoldoende is (1).

Complicaties en prognose

Hyponatriëmie is de meest voorkomende oorzaak van ODS, vooral bij chronische gevallen met te snelle correctie (2). Klinische manifestaties omvatten centrale pontiene en extrapontiene myelinolyse (2). Symptomen variëren van dysartrie en dysfagie tot spastische tetraparese en extrapiramidale kenmerken.

MRI is essentieel bij diagnose. Beeldvormingsbevindingen correleren niet direct met prognose (2).

Er is geen specifieke behandeling voor ODS; preventie door voorzichtige correctie is cruciaal (1,3). Prognose is aanzienlijk verbeterd vergeleken met de jaren 1980 (2).

Studiedoelen en hypothesen

Het bepalen van de incidentie van hyponatriëmie en geassocieerde factoren bij TYKS (Turku Universitair Ziekenhuis).

Het evalueren van correctiesnelheden en hun impact op prognose.

Het beoordelen van behandelmodaliteiten, ziekenhuisverblijfsduur, uitkomsten en naleving van richtlijnen.

Het bepalen van de incidentie en risicofactoren van ODS bij TYKS.

Het identificeren van andere complicaties en hun betekenis.

Het evalueren van de impact van hyponatriëmie op sterfte, ziekenhuisverblijf, epileptische aanvallen, verwardheid en andere eindpunten.

De eerste studie zal incidentie en geassocieerde factoren beoordelen (2016-2020). De tweede zal natriumspiegels en sterfte over diagnosegroepen evalueren. De derde zal ODS-incidentie en geassocieerde factoren beoordelen. De vierde zal zich richten op management van ernstige hyponatriëmie.

Materialen en methoden

Een registergebaseerde studie zal alle patiënten met hyponatriëmie en alle gevallen van osmotisch demyelinisatiesyndroom behandeld bij TYKS tussen 1 januari 2016 en 31 december 2020 omvatten.

Gegevens zullen geanalyseerd worden met statistische software (SAS, SPSS, R) door studieonderzoekers.

Resultaten zullen gepubliceerd worden in internationale medische tijdschriften en gepresenteerd op nationale en internationale conferenties.

Betekenis van de studie

Hyponatriëmie is een veelvoorkomende klinische uitdaging in spoed- en klinische zorg. Gecontroleerde correctie vereist gemonitorde zorg. Deze studie beoogt te verduidelijken:

Bij welke natriumspiegels gemonitorde correctie noodzakelijk is

Wat een veilige correctiesnelheid is

De frequentie van complicaties bij snelle correctie

Of patiënten overbehandeld worden

De impact van hyponatriëmie en comorbiditeiten op prognose en sterfte

Het doel is om diagnostische en therapeutische strategieën voor hyponatriëmie te verduidelijken.

Ethische overwegingen

Dit is een registergebaseerde studie. Aparte ethische goedkeuring is niet vereist. Gegevens zullen geanonimiseerd worden vóór analyse.

Studietijdlijn

Studieplanning: vanaf 1 januari 2022 Onderzoeksvergunningen en gegevensverzameling: vanaf 1 mei 2022