Hiponatremia - Complicações, Prognóstico, Epidemiologia em Cuidados Terciários Finlandeses

Significado Clínico da Hiponatremia (Protocolo de Estudo)

Investigadores: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

Contexto do Estudo Contexto Geral

A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico comum que ocorre em aproximadamente 15-30% dos pacientes hospitalizados (3,4). A maioria dos casos é ligeira e pouco sintomática. Os casos clinicamente mais significativos são a hiponatremia grave de desenvolvimento rápido, que pode causar emergências neurológicas e morte, e a hiponatremia grave crónica, na qual a correção excessivamente rápida pode levar a lesões neurológicas permanentes e, nos casos mais graves, à morte (3,4). A hiponatremia não é uma doença independente, mas uma consequência de doenças subjacentes, efeitos adversos de medicamentos, terapia de fluidos inadequada ou, raramente, fatores relacionados com o estilo de vida.

A hiponatremia é classificada como ligeira quando o sódio sérico é de 130-134 (-138) mmol/L. Embora a hiponatremia ligeira tenha sido associada a um aumento de visitas hospitalares, estadias hospitalares prolongadas, sarcopenia, quedas, fraturas e aumento da mortalidade, normalmente não é um alvo ativo de tratamento, e não há relatos sobre a eficácia do seu tratamento.

A hiponatremia grave de desenvolvimento rápido que se apresenta com sintomas neurológicos, edema cerebral ou convulsões requer um aumento inicial rápido do sódio sérico, seguido de uma correção mais lenta (1). Na hiponatremia grave crónica, a correção deve ser lenta desde o início para evitar complicações neurológicas (1). Uma vez que a taxa de desenvolvimento é frequentemente desconhecida, as orientações práticas recomendam um aumento inicial rápido de 5-6 mmol/L em pacientes com sintomas neurológicos, enquanto o sódio deve ser corrigido lentamente em pacientes pouco sintomáticos.

A hiponatremia também é classificada de acordo com a osmolalidade sérica em hiponatremia pseudo-, hipertrónica, isotónica e hipotónica. A pseudohiponatremia e a hiponatremia hipertrónica/isotónica são mais comumente causadas por hiperglicemia ou, raramente, por fluidos utilizados em contextos operatórios. Este estudo foca-se na hiponatremia hipotónica, a sua prevalência, doenças associadas, significado clínico em cuidados agudos e tratamento.

Classificação, Etiologia e Diagnóstico

A hiponatremia é classificada como:

Ligeira: 130-134 (-138) mmol/L

Moderada: 120 (-125) a 130 mmol/L

Grave: <120-125 mmol/L (1)

Com base na duração:

A hiponatremia aguda desenvolve-se em 48 horas (por exemplo, terapia de fluidos pós-operatória com aumento da secreção de ADH, polidipsia em pacientes psiquiátricos ou atletas de resistência) (1,3,4).

A hiponatremia crónica desenvolve-se ao longo de mais de 48 horas, tem uma duração incerta ou desenvolve-se fora de contextos hospitalares (1,3,4).

Com base no estado de volume, a hiponatremia hipotónica é classificada como:

Hipovolémica

Euvolémica

Hipervolémica

A hiponatremia hipovolémica apresenta sinais clínicos de desidratação e é causada por perdas gastrointestinais ou renais (por exemplo, diuréticos, deficiência de mineralocorticoides) (4).

A hiponatremia euvolémica, o tipo mais comum, é frequentemente devida a SIADH (síndrome de secreção inadequada de hormona antidiurética), associada a medicamentos, stress, doenças do SNC e pulmonares, e malignidades. Outras causas incluem hipotiroidismo, insuficiência adrenal e hábitos alimentares anormais (4).

A hiponatremia hipervolémica resulta da diminuição do volume sanguíneo arterial efetivo, levando à retenção reativa de água (4), como observado na cirrose hepática, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica e polidipsia.

A avaliação da atividade da vasopressina é comumente baseada na relação osmolalidade urinária/sérica (osmolalidade-U > osmolalidade-S ou osmolalidade-U 100-300) (6), uma vez que a medição direta da vasopressina não é fiável e a copeptina não é utilizada rotineiramente.

Tratamento e Riscos Associados

O tratamento depende da taxa de início, gravidade dos sintomas e etiologia. As diretrizes atuais são amplamente consistentes.

Se houver um alto risco de síndrome de desmielinização osmótica (ODS) (Na <105 mmol/L, alcoolismo, hipocalemia, desnutrição, doença hepática), a correção não deve exceder 4-6 mmol/L por 24 horas (3). Caso contrário, até 8 mmol/L nas primeiras 24 horas é considerado seguro. Em casos agudos confirmados (<24-48 horas), a correção pode prosseguir mais rapidamente (3).

A hiponatremia de início rápido causa edema cerebral devido ao movimento de água para as células cerebrais (4). A hiponatremia crónica permite adaptação osmótica, reduzindo o inchaço celular (4).

Patologia intracraniana conhecida aumenta o risco de herniação, e a solução salina hipertónica a 3% deve ser considerada precocemente (1). Os níveis de sódio devem ser monitorizados a cada 4-6 horas, ou de hora a hora em casos graves (3).

Na Finlândia, as diretrizes nacionais de cuidados agudos recomendam restrição de fluidos para hiponatremia de desenvolvimento lento e pouco sintomática. A solução salina hipertónica a 3% é reservada para sintomas neurológicos graves (8).

Após a correção aguda, a hiponatremia pode não necessitar de tratamento específico adicional se a causa subjacente tiver sido abordada. O SIADH é frequentemente crónico; o tratamento de primeira linha é a restrição de fluidos e a correção das causas subjacentes (4). O tolvaptan é raramente utilizado devido ao custo e ao reembolso limitado. O cloreto de sódio oral pode ser considerado no SIADH se a restrição de fluidos for insuficiente (1).

Complicações e Prognóstico

A hiponatremia é a causa mais comum de ODS, particularmente em casos crónicos com correção excessivamente rápida (2). As manifestações clínicas incluem mielinólise central da ponte e extrapontina (2). Os sintomas variam de disartria e disfagia a tetraparesia espástica e características extrapiramidais.

A ressonância magnética é essencial no diagnóstico. Os achados de imagem não se correlacionam diretamente com o prognóstico (2).

Não há tratamento específico para a ODS; a prevenção através de correção cautelosa é fundamental (1,3). O prognóstico melhorou substancialmente em comparação com a década de 1980 (2).

Objetivos e Hipóteses do Estudo

Determinar a incidência da hiponatremia e fatores associados no TYKS (Hospital Universitário de Turku).

Avaliar as taxas de correção e o seu impacto no prognóstico.

Avaliar as modalidades de tratamento, duração da estadia hospitalar, resultados e adesão às diretrizes.

Determinar a incidência e os fatores de risco da ODS no TYKS.

Identificar outras complicações e a sua importância.

Avaliar o impacto da hiponatremia na mortalidade, estadia hospitalar, convulsões, confusão e outros endpoints.

O primeiro estudo avaliará a incidência e os fatores associados (2016-2020). O segundo avaliará os níveis de sódio e a mortalidade entre grupos de diagnóstico. O terceiro avaliará a incidência da ODS e os fatores associados. O quarto focar-se-á no tratamento da hiponatremia grave.

Materiais e Métodos

Um estudo baseado em registos incluirá todos os pacientes com hiponatremia e todos os casos de síndrome de desmielinização osmótica tratados no TYKS entre 1 de janeiro de 2016 e 31 de dezembro de 2020.

Os dados serão analisados utilizando software estatístico (SAS, SPSS, R) pelos investigadores do estudo.

Os resultados serão publicados em revistas médicas internacionais e apresentados em conferências nacionais e internacionais.

Significado do Estudo

A hiponatremia é um desafio clínico comum em cuidados de emergência e internamento. A correção controlada requer cuidados monitorizados. Este estudo visa esclarecer:

A que níveis de sódio é necessária a correção monitorizada

O que constitui uma taxa de correção segura

A frequência de complicações com correção rápida

Se os pacientes são sobretratados

O impacto da hiponatremia e comorbilidades no prognóstico e mortalidade

O objetivo é esclarecer estratégias diagnósticas e terapêuticas para a hiponatremia.

Considerações Éticas

Este é um estudo baseado em registos. A aprovação ética separada não é necessária. Os dados serão anonimizados antes da análise.

Cronograma do Estudo

Planeamento do estudo: a partir de 1 de janeiro de 2022 Permissões de investigação e recuperação de dados: a partir de 1 de maio de 2022