Hyponatrémia - Szövődmények, Prognózis, Epidemiológia finn harmadik szintű ellátásban

A hiponatrémia klinikai jelentősége (Tanulmány Protokoll)

Kutatók: Tyko Hellsten, Anssi Mustonen, Ilpo Nuotio

A tanulmány háttere Általános háttér

A hiponatrémia egy gyakori elektrolit-zavar, amely a kórházban kezelt betegek körülbelül 15-30%-ában fordul elő (3,4). A legtöbb eset enyhe és minimális tünetekkel jár. A legnagyobb klinikai jelentőségű esetek a gyorsan kialakuló súlyos hiponatrémia, amely neurológiai sürgősségi állapotokat és halált okozhat, valamint a krónikus súlyos hiponatrémia, amelyben a túl gyors korrekció tartós neurológiai károsodáshoz és a legsúlyosabb esetekben halálhoz vezethet (3,4). A hiponatrémia nem önálló betegség, hanem mögöttes betegségek, gyógyszer mellékhatások, nem megfelelő folyadékterápia vagy ritkán életmódbeli tényezők következménye.

A hiponatrémia enyhének minősül, ha a szérum nátrium 130-134 (-138) mmol/L. Bár az enyhe hiponatrémia összefüggésben áll a megnövekedett kórházi látogatásokkal, meghosszabbított kórházi tartózkodással, szarkopéniával, esésekkel, törésekkel és megnövekedett halálozással, általában nem aktív kezelési célpont, és nincsenek jelentések a kezelésének hatékonyságáról.

A neurológiai tünetekkel, agyi ödémával vagy görcsökkel járó, gyorsan kialakuló súlyos hiponatrémia kezdeti gyors szérum nátrium emelést igényel, majd lassabb korrekciót (1). A krónikus súlyos hiponatrémia esetén a korrekciónak kezdetektől lassúnak kell lennie, hogy elkerüljük a neurológiai szövődményeket (1). Mivel a kialakulás sebessége gyakran ismeretlen, a gyakorlati útmutatók 5-6 mmol/L kezdeti gyors emelést javasolnak neurológiai tünetekkel rendelkező betegeknél, míg a minimális tünetekkel rendelkező betegeknél a nátriumot lassan kell korrigálni.

A hiponatrémia a szérum ozmolalitás szerint is osztályozható pszeudo-, hipertonikus, izotonikus és hipotonikus hiponatrémia. A pszeudohiponatrémia és a hipertonikus/izotonikus hiponatrémia leggyakrabban hiperglikémiából vagy ritkán műtéti beállításokban használt folyadékokból származik. Ez a tanulmány a hipotonikus hiponatrémia prevalenciájára, kapcsolódó betegségeire, klinikai jelentőségére az akut ellátásban és kezelésére fókuszál.

Osztályozás, etiológia és diagnosztika

A hiponatrémia a következőképpen osztályozható:

Enyhe: 130-134 (-138) mmol/L

Mérsékelt: 120 (-125) - 130 mmol/L

Súlyos: <120-125 mmol/L (1)

Időtartam alapján:

Az akut hiponatrémia 48 órán belül alakul ki (pl. posztoperatív folyadékterápia fokozott ADH-szekrécióval, polydipszia pszichiátriai betegeknél vagy kitartásportolóknál) (1,3,4).

A krónikus hiponatrémia több mint 48 óra alatt alakul ki, időtartama tisztázatlan, vagy kórházi környezeten kívül fejlődik ki (1,3,4).

Térfogati állapot alapján a hipotonikus hiponatrémia a következőkre osztályozható:

Hipovolémiás

Euvolémiás

Hipervolémiás

A hipovolémiás hiponatrémia dehidráció klinikai jeleivel jár, és gastrointestinalis veszteségekből vagy vesés veszteségekből (pl. diuretikumok, mineralokortikoid hiány) származik (4).

Az euvolémiás hiponatrémia, a leggyakoribb típus, gyakran SIADH (inappropriát antidiuretikus hormon szekréció szindróma) miatt alakul ki, amely gyógyszerekkel, stresszel, CNS és tüdőbetegségekkel, valamint malignitásokkal áll összefüggésben. Egyéb okok közé tartozik a hypothyreosis, mellékvese-elégtelenség és rendellenes táplálkozási szokások (4).

A hipervolémiás hiponatrémia csökkent effektív artériás véráramból származik, ami reaktív vízretentióhoz vezet (4), mint pl. májcirrhosis, szívelégtelenség, nephrotikus szindróma és polydipszia esetén.

A vazopresszin aktivitás értékelése általában a vizelet-szérum ozmolalitás arányán alapul (U-oszmolalitás > S-oszmolalitás vagy U-oszmolalitás 100-300) (6), mivel a közvetlen vazopresszin mérés megbízhatatlan és a kopeptin nem rutinszerűen használt.

Kezelés és kapcsolódó kockázatok

A kezelés a kialakulás sebességétől, a tünetek súlyosságától és az etiológiától függ. A jelenlegi irányelvek nagyrészt konzisztensek.

Ha magas az ozmotikus demyelinizációs szindróma (ODS) kockázata (Na <105 mmol/L, alkoholizmus, hypokalémia, táplálkozási zavar, májbetegség), a korrekció nem haladhatja meg a 4-6 mmol/L-t 24 óránként (3). Egyébként akár 8 mmol/L az első 24 órában biztonságosnak tekinthető. Igazolt akut esetekben (<24-48 óra) a korrekció gyorsabban is haladhat (3).

A gyors kialakulású hiponatrémia agyi ödémát okoz a víz agysejtekbe való áramlása miatt (4). A krónikus hiponatrémia lehetővé teszi az ozmotikus adaptációt, csökkentve a sejtek duzzanatát (4).

Ismert intracraniális patológia növeli a herniáció kockázatát, és a hipertonikus 3%-os sóoldatot korán kell fontolóra venni (1). A nátrium szintjét 4-6 óránként, súlyos esetekben óránként kell monitorozni (3).

Finnországban a nemzeti akut ellátási irányelvek folyadék korlátozást javasolnak lassan kialakuló, enyhe tünetekkel járó hiponatrémia esetén. A hipertonikus 3%-os sóoldat súlyos neurológiai tünetekre van fenntartva (8).

Az akut korrekció után a hiponatrémia nem igényel további specifikus kezelést, ha a mögöttes okot kezelték. A SIADH gyakran krónikus; elsővonalbeli kezelés a folyadék korlátozás és a mögöttes okok korrekciója (4). A tolvaptant költségei és korlátozott támogatottsága miatt ritkán használják. Szájon át szedhető nátrium-klorid megfontolandó SIADH esetén, ha a folyadék korlátozás nem elegendő (1).

Szövődmények és prognózis

A hiponatrémia a leggyakoribb ok az ODS-nek, különösen krónikus esetekben túl gyors korrekcióval (2). Klinikai megnyilvánulások közé tartozik a centrális pontin és extrapontin myelinolysis (2). A tünetek a dysarthriától és dysphagiától a spasztikus tetraparesisig és extrapiramidális jegyekig terjednek.

Az MRI elengedhetetlen a diagnózisban. A képalkotási leletek nem állnak közvetlen összefüggésben a prognózissal (2).

Nincs specifikus kezelés az ODS-re; a megelőzés óvatos korrekcióval kulcsfontosságú (1,3). A prognózis jelentősen javult az 1980-as évekhez képest (2).

Tanulmány célkitűzései és hipotézisei

A hiponatrémia incidenciájának és kapcsolódó tényezőinek meghatározása a TYKS-ben (Turku Egyetemi Kórház).

A korrekciós sebességek és hatásuk a prognózisra való értékelése.

A kezelési módok, kórházi tartózkodási idő, kimenetelek és irányelvek betartásának értékelése.

Az ODS incidenciájának és kockázati tényezőinek meghatározása a TYKS-ben.

Egyéb szövődmények és jelentőségük azonosítása.

A hiponatrémia hatásának értékelése a mortalitásra, kórházi tartózkodásra, görcsökre, zavartságra és egyéb végpontokra.

Az első tanulmány az incidenciát és kapcsolódó tényezőket értékeli (2016-2020). A második a nátrium szinteket és mortalitást értékeli diagnózis csoportok között. A harmadik az ODS incidenciáját és kapcsolódó tényezőket értékeli. A negyedik a súlyos hiponatrémia kezelésére fókuszál.

Anyagok és módszerek

Egy nyilvántartás alapú tanulmány magában foglalja az összes hiponatrémás beteget és az összes ozmotikus demyelinizációs szindróma esetet, amelyet a TYKS-ben kezeltek 2016. január 1. és 2020. december 31. között.

Az adatokat statisztikai szoftverekkel (SAS, SPSS, R) elemezik a tanulmány kutatói.

Az eredmények nemzetközi orvosi folyóiratokban jelennek meg és bemutatásra kerülnek nemzeti és nemzetközi konferenciákon.

A tanulmány jelentősége

A hiponatrémia gyakori klinikai kihívás a sürgősségi és kórházi ellátásban. A kontrollált korrekció monitorozott ellátást igényel. Ez a tanulmány célja tisztázni:

Mely nátrium szinteknél szükséges a monitorozott korrekció

Mi tekinthető biztonságos korrekciós sebességnek

A gyors korrekcióval járó szövődmények gyakorisága

Hogy a betegeket túlkezelik-e

A hiponatrémia és komorbiditások hatása a prognózisra és mortalitásra

Cél a hiponatrémia diagnosztikai és terápiás stratégiáinak tisztázása.

Etikai megfontolások

Ez egy nyilvántartás alapú tanulmány. Külön etikai engedély nem szükséges. Az adatok anonimizálásra kerülnek az elemzés előtt.

Tanulmány idővonala

Tanulmány tervezés: 2022. január 1-től Kutatási engedélyek és adatlekérdezés: 2022. május 1-től