胃食道がんの原発腫瘍と脳転移の分子遺伝学的適合性の比較 (GENCONCOR-2)

食道、胃食道接合部、胃の悪性腫瘍（総称して胃食道がん）は、世界的ながん罹患率と死亡率のかなりの割合を占めています。 これらの患者における脳転移（BM）の発症は、かつては早期の症例集積研究では1-2%未満と推定される極めて稀な事象と考えられていましたが、現在ではその頻度が増加していることが認識されています。 この増加は、主に全身療法の進歩による頭蓋外病変の制御改善と患者生存期間の延長、および神経画像診断の向上による以前は無症状であった病変の検出率上昇に起因しており、脳が転移拡散の一般的な避難所であることが明らかになっています。

この認識の高まりにもかかわらず、胃食道がん由来の脳転移の分子遺伝学的背景は極めて研究不足であり、HER2、MSI、PD-L1、CLDN18.2などの主要な予測バイオマーカーについて、対応する原発巣と転移巣のサンプルにおけるデータは限られています。 それにもかかわらず、胃食道がん脳転移患者の予後はここ数十年間改善しておらず、中央生存期間は依然として数ヶ月単位で測定されています。

この重要な知識のギャップに対処するため、我々は以前に国際共同研究GASTROBRAIN（ClinicalTrials.gov ID: NCT07448493）を開始し、胃がんおよび食道がんの脳転移患者230名以上からなる大規模な多施設後方視的コホートを確立し、包括的な臨床病理学的データと治療データを収集しました。 次のステップとして、我々はトランスレーショナル研究GENCONCOR-2のために、対応する原発腫瘍と脳転移のホルマリン固定パラフィン包埋（FFPE）組織サンプルが入手可能な患者から、アーカイブされた病理組織材料を体系的に同定、収集、一元化しました。 このネストされたデザインにより、一致する腫瘍ペアにおけるHER2、MSI、PD-L1（CPS）、およびCLDN18.2の状態の一致度に関する堅牢な調査が可能となります。このような分析は、我々の知る限り、これまで報告されていません。

バイオマーカー評価

1. HER2状態は、Ventana GXプラットフォーム上でSP3抗体クローン（DAKO）を用いた免疫組織化学（IHC）により、Ventana OptiView検出システムを用いて評価されます。 結果はASCO-CAPガイドラインに従って評価されます。 胃、胃食道接合部、食道の腺癌サンプルについては、上部消化管がん用に確立された修正基準に従ってHER2 IHCスコアリングを行います。 手術検体の場合、3+陽性は、腫瘍細胞の10%以上における強く完全な、基底側または側方膜染色と定義されます。生検検体の場合、少なくとも5つの腫瘍細胞のクラスターにおける強い膜染色は、染色された腫瘍細胞の割合に関わらず陽性とみなされます。 IHC 2+（手術検体では腫瘍細胞の10%以上における弱から中等度の完全な、基底側または側方膜染色、生検では腫瘍細胞クラスターにおける染色）の症例は判定保留とみなされ、FISH、CISH、またはSISHを含むin situハイブリダイゼーション（ISH）によるHER2遺伝子コピー数評価が行われます。 ISHによるHER2陽性は、HER2/CEP17比 ≥ 2.0、または比が < 2.0の場合、細胞当たりの平均HER2遺伝子コピー数 ≥ 6.0シグナルと定義されます。 IHC 2+で、HER2/CEP17比 < 2.0、かつ細胞当たりの平均HER2遺伝子コピー数が ≥ 4.0 かつ < 6.0シグナルの症例は、未確定とみなされます。 このような未確定症例では、第二評価者に相談し、追加の腫瘍材料での再検査が考慮される場合があります。
2. PD-L1状態は、Dako Link48プラットフォーム上でDAKO 22C3抗体クローンを用いた免疫組織化学（IHC）により、Dako EnVision Flex検出システムを用いて評価されます。 外部陽性対照は扁桃組織です。 結果は検査システムメーカーの推奨に従って評価されます。 PD-L1発現は、Combined Positive Score（CPS）として報告され、PD-L1染色細胞（腫瘍細胞、リンパ球、マクロファージ）の数を生存腫瘍細胞の総数で割り、100を掛けたものと定義されます。
3. MSI状態は、IHCまたはPCRによって決定されます。 IHC評価では、ミスマッチ修復タンパク質（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）の発現消失が評価されます。 PCRベースの分析では、5つのモノヌクレオチド反復マーカー（BAT25、BAT26、NR21、NR24、NR27）を用いてマイクロサテライト不安定性が評価されます。
4. CLDN18.2発現は、Ventanaプラットフォーム上でVENTANA CLDN18（43-14A）アッセイを用いた免疫組織化学（IHC）により評価されます。 陽性発現は、臨床試験および現在の臨床ガイドラインで確立された基準に従い、生存腫瘍細胞の75%以上における中等度から強い（2+/3+）完全な、基底側、または側方膜染色と定義されます。 この閾値は、胃、胃食道接合部、食道腺癌の患者からの原発腫瘍および脳転移を含むすべてのサンプルに一律に適用されます。
5. 資金が確保できた場合、対応する腫瘍サンプルに対して探索的次世代シーケンシング（NGS）が実施され、追加のゲノム変異を同定し、原発腫瘍と脳転移間でのそれらの一致度を調査します。

本研究の主要目的は、大規模な実世界コホートにおいて、原発胃食道がんとそれに対応する脳転移との間の全体的な分子不一致率（%）を評価することです。これは、不一致なバイオマーカー状態を示す症例の割合を、分析された対応サンプルの総数に対する割合として定義します。 全体的な不一致率に加えて、各バイオマーカー（HER2、MSI、PD-L1（CPS）、CLDN18.2）について、不一致率（%）を個別に分析します。 副次的エンドポイントは以下の通りです：

1. 全生存期間（OS）：脳転移（BM）診断日からあらゆる原因による死亡日または最終フォローアップ日（打ち切り）までの期間と定義します。

2. 頭蓋内進展までの時間（TTIP）：初回の胃および食道がん診断日から初回の脳転移検出日までの期間と定義します。 この間隔に基づき、患者は以下の2群に分類されます：

   • 同時性脳転移：原発腫瘍診断前または診断後2ヶ月以内（≤ 60日）に診断された脳転移。
   • 異時性脳転移：原発腫瘍診断後2ヶ月以上（> 60日）に診断された脳転移。

3. 中枢神経系無増悪生存期間（CNS-PFS）：脳転移に対する初回局所治療日から、その後の頭蓋内進展日または最終機器フォローアップ日（打ち切り）までの期間と定義します。 その後の頭蓋内進展には以下を含みます：

   • 治療病変の持続的増大（そのうち ≤ 6ヶ月）。
   • 治療病変の局所再発（そのうち > 6ヶ月）。
   • 新たな遠隔頭蓋内病変の発生。 探索的目標：資金の確保次第で、対応するサンプルに対して次世代シーケンシング（NGS）を実施し、原発腫瘍とそれに対応する脳転移間でのより広範なゲノム変異パネルの一致度を探索します。

統計解析。 すべての統計解析はIBM SPSS Statistics（バージョン29.0）およびSTATA（バージョン17.0、StataCorp LLC）を使用して実施されます。 両側p値 < 0.05を統計的に有意とみなします。

• 記述統計。 カテゴリ変数は絶対頻度（n）と相対頻度（%）として提示されます。 連続変数は正規性が評価されます。 正規分布する変数は平均と標準偏差（SD）で提示され、非正規分布する変数は中央値と四分位範囲（IQR）で提示されます。 すべての変数について欠測データの頻度が報告されます。
• 不一致および一致度分析。 主要エンドポイントは、全体的な分子不一致率（%）です。これは、原発腫瘍とそれに対応する脳転移との間でバイオマーカー状態が不一致である症例の割合を、分析された対応サンプルの総数に対する割合として定義します。 全体的な不一致率に加えて、各バイオマーカー（HER2、MSI、PD-L1（CPS）、CLDN18.2）について、不一致率（%）を個別に分析します。 さらに、一致度は全体一致率とCohenのカッパ係数（κ）および95%信頼区間を用いて評価されます。 カッパ値は以下のように解釈されます：≤ 0 = 一致度不良、0.01-0.20 = わずかな一致、0.21-0.40 = まずまずの一致、0.41-0.60 = 中等度の一致、0.61-0.80 = 実質的な一致、0.81-1.00 = ほぼ完全な一致。
• 生存解析。 生存曲線はKaplan-Meier法を用いて推定されます。 中央生存期間と95%信頼区間（CI）が報告されます。 群間（例：一致症例 vs. 不一致症例、バイオマーカー陽性 vs. 陰性）の生存曲線の比較は、ログランク検定を用いて実施されます。
• 単変量および多変量解析。 生存アウトカム（OS、CNS-PFS）に関連する潜在的な予後因子を同定するために、単変量Cox比例ハザード回帰が実施されます。 単変量解析でp < 0.10の変数、および有意性に関わらず臨床的に関連する因子は、独立した予後因子を同定するために多変量Cox比例ハザード回帰モデルに入力されます。 比例ハザード仮定は検定されます。 結果はハザード比（HR）と95% CIで提示されます。
• 臨床病理学的データとの関連。 バイオマーカー状態と不一致パターンは、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定（カテゴリ変数）、t検定またはマン・ホイットニーのU検定（連続変数）を用いて、臨床病理学的変数および治療様式と相関解析されます。 これらの解析は、親研究GASTROBRAINコホート内で確立された包括的な臨床病理学的データセットを活用します。
• 欠測データの取り扱い。 すべての変数について欠測データの割合が報告されます。 欠測パターンが探索されます。 このトランスレーショナル研究の補助的性質を考慮し、完全な対応バイオマーカーデータを持つ症例のみがこの解析に含まれます。