Comparación de la Concordancia Molecular-Genética del Tumor Primario y las Metástasis Cerebrales de los Cánceres Gastroesofágicos (GENCONCOR-2)

Las neoplasias malignas del esófago, la unión gastroesofágica y el estómago, denominadas colectivamente cánceres gastroesofágicos, representan una proporción sustancial de la incidencia y mortalidad por cáncer a nivel mundial. El desarrollo de metástasis cerebrales (MC) en estos pacientes, que alguna vez se consideró un evento extremadamente raro con incidencias estimadas en menos del 1-2% en las primeras series de casos, ahora se reconoce con una frecuencia cada vez mayor. Esta creciente frecuencia se atribuye en gran medida a los avances en la terapia sistémica, que han llevado a un mejor control de la enfermedad extracraneal y a una mayor supervivencia de los pacientes, así como a la mejora de la neuroimagen, que ha aumentado la detección de lesiones previamente asintomáticas, revelando así al cerebro como un sitio santuario común para la diseminación metastásica.

A pesar de este creciente reconocimiento, el panorama molecular-genético de las MC derivadas de cánceres gastroesofágicos sigue estando críticamente poco estudiado, con datos limitados sobre biomarcadores predictivos clave como HER2, MSI, PD-L1 y CLDN18.2 en muestras primarias y metastásicas emparejadas. No obstante, el pronóstico de los pacientes con metástasis cerebrales de cáncer gastroesofágico no ha mejorado en las últimas décadas, con una mediana de supervivencia que aún se mide en meses.

Para abordar esta brecha crítica de conocimiento, iniciamos previamente el estudio internacional GASTROBRAIN (ClinicalTrials.gov ID: NCT07448493), que estableció una gran cohorte retrospectiva multinstitucional de más de 230 pacientes con metástasis cerebrales de cáncer gástrico y esofágico, con datos clínico-patológicos y de tratamiento exhaustivos. Como siguiente paso, identificamos, recopilamos y centralizamos sistemáticamente material histológico de archivo de pacientes con muestras de tejido emparejadas disponibles, fijadas en formol e incluidas en parafina (FFPE), del tumor primario y la MC correspondiente para el estudio traslacional GENCONCOR-2. Este diseño anidado permitirá una investigación sólida sobre la concordancia del estado de HER2, MSI, PD-L1 (CPS) y CLDN18.2 en pares tumorales emparejados, un análisis que, según nuestro conocimiento, no se ha reportado previamente.

Evaluación de Biomarcadores

1. El estado de HER2 se evaluará mediante inmunohistoquímica (IHQ) utilizando el clon de anticuerpo SP3 (DAKO) en la plataforma Ventana GX con el sistema de detección Ventana OptiView. Los resultados se evaluarán de acuerdo con las directrices ASCO-CAP. Para las muestras de adenocarcinoma gástrico, gastroesofágico y esofágico, la puntuación de HER2 por IHQ seguirá los criterios modificados establecidos para los cánceres del tracto gastrointestinal superior. Para especímenes quirúrgicos, la positividad 3+ se define como tinción membranosa completa, basolateral o lateral fuerte en ≥ 10% de las células tumorales; para especímenes de biopsia, la tinción membranosa fuerte en un grupo de al menos 5 células tumorales se considera positiva independientemente del porcentaje de células tumorales teñidas. Los casos con IHQ 2+ (tinción membranosa completa, basolateral o lateral débil a moderada en ≥ 10% de las células tumorales para especímenes quirúrgicos, o en un grupo de células tumorales para biopsias) se considerarán equívocos y se someterán a evaluación del número de copias del gen HER2 mediante hibridación in situ (HIS), incluyendo FISH, CISH o SISH. La positividad de HER2 por HIS se definirá como una relación HER2/CEP17 ≥ 2.0; o, si la relación es < 2.0, un número promedio de copias del gen HER2 ≥ 6.0 señales por célula. Los casos con IHQ 2+ y una relación HER2/CEP17 < 2.0 con un número promedio de copias del gen HER2 entre ≥ 4.0 y < 6.0 señales por célula se considerarán indeterminados. En tales casos indeterminados, se consultará a un segundo revisor y se podrá considerar la repetición de la prueba con material tumoral adicional.
2. El estado de PD-L1 se evaluará mediante IHQ utilizando el clon de anticuerpo DAKO 22C3 en la plataforma Dako Link48 con el sistema de detección Dako EnVision Flex. El control positivo externo será tejido de amígdala. Los resultados se evaluarán según las recomendaciones del fabricante del sistema de prueba. La expresión de PD-L1 se reportará como la Puntuación Positiva Combinada (CPS), definida como el número de células teñidas con PD-L1 (células tumorales, linfocitos, macrófagos) dividido por el número total de células tumorales viables, multiplicado por 100.
3. El estado de MSI se determinará mediante IHQ o PCR. Para la evaluación por IHQ, se evaluará la pérdida de expresión de las proteínas de reparación de errores de apareamiento (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Para el análisis basado en PCR, la inestabilidad de microsatélites se evaluará utilizando cinco marcadores de repetición mononucleotídica (BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27).
4. La expresión de CLDN18.2 se evaluará mediante IHQ utilizando el ensayo VENTANA CLDN18 (43-14A) en la plataforma Ventana. La expresión positiva se definirá como tinción membranosa completa, basolateral o lateral moderada a fuerte (2+/3+) en ≥ 75% de las células tumorales viables, de acuerdo con los criterios establecidos en ensayos clínicos y las directrices clínicas actuales. Este umbral se aplicará uniformemente a todas las muestras, incluidos tanto los tumores primarios como las metástasis cerebrales, de pacientes con adenocarcinomas gástricos, de la unión gastroesofágica y esofágicos.
5. Si se dispone de financiación, se realizará secuenciación de nueva generación (NGS) exploratoria en muestras tumorales emparejadas para identificar alteraciones genómicas adicionales e investigar su concordancia entre los tumores primarios y las metástasis cerebrales.

El objetivo principal de este estudio es evaluar, en una gran cohorte del mundo real, la tasa global de discordancia molecular (%) entre los cánceres gastroesofágicos primarios y sus metástasis cerebrales emparejadas, definida como la proporción de casos con estado de biomarcador discordante en relación con el número total de muestras emparejadas analizadas. Además de la tasa global de discordancia, la tasa de discordancia (%) se analizará por separado para cada biomarcador (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) y CLDN18.2). Los objetivos secundarios incluyen:

1. Supervivencia Global (SG): Definida como el tiempo desde la fecha del diagnóstico de metástasis cerebral (MC) hasta la fecha de muerte por cualquier causa o el último seguimiento (censurado).

2. Tiempo hasta la Progresión Intracraneal (TTIP): Definido como el tiempo desde la fecha del diagnóstico inicial de cáncer gástrico y esofágico hasta la fecha de la primera detección de MC. Basándose en este intervalo, los pacientes se categorizarán en dos grupos:

   • MC Sincrónica: MC diagnosticada antes o dentro de los 2 meses (≤ 60 días) del diagnóstico del tumor primario.
   • MC Metacrónica: MC diagnosticada más de 2 meses (> 60 días) después del diagnóstico del tumor primario.

3. Supervivencia Libre de Progresión del Sistema Nervioso Central (SLP-SNC): Definida como el tiempo desde la fecha del primer tratamiento local para MC hasta la fecha de progresión intracraneal posterior o el último seguimiento instrumental (censurado). La progresión intracraneal posterior incluye:

   • Crecimiento continuo de la lesión tratada (≤ 6 meses a partir de entonces);
   • Recurrencia local de la lesión tratada (> 6 meses a partir de entonces);
   • Desarrollo de nuevas lesiones intracraneales distantes. Objetivo exploratorio: Sujeto a la disponibilidad de financiación, se realizará secuenciación de nueva generación (NGS) en muestras emparejadas para explorar la concordancia de un panel más amplio de alteraciones genómicas entre los tumores primarios y sus metástasis cerebrales emparejadas.

Análisis Estadístico. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando IBM SPSS Statistics (versión 29.0) y STATA (versión 17.0, StataCorp LLC). Un valor de p bilateral < 0.05 se considerará estadísticamente significativo.

• Estadística Descriptiva. Las variables categóricas se presentarán como frecuencias absolutas (n) y frecuencias relativas (%). Las variables continuas se evaluarán para normalidad. Las variables distribuidas normalmente se presentarán como media con desviación estándar (DE); las variables no distribuidas normalmente se presentarán como mediana con rango intercuartílico (RIC). Se reportará la frecuencia de datos faltantes para todas las variables.
• Análisis de Discordancia y Concordancia. El objetivo principal es la tasa global de discordancia molecular (%) - definida como la proporción de casos con estado de biomarcador discordante entre el tumor primario y su metástasis cerebral emparejada en relación con el número total de muestras emparejadas analizadas. Además de la tasa global de discordancia, la tasa de discordancia (%) se analizará por separado para cada biomarcador (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) y CLDN18.2). Además, la concordancia se evaluará utilizando el porcentaje de acuerdo general y el coeficiente kappa de Cohen (κ) con intervalos de confianza del 95%. Los valores de kappa se interpretarán de la siguiente manera: ≤ 0 = acuerdo pobre, 0.01-0.20 = acuerdo leve, 0.21-0.40 = acuerdo regular, 0.41-0.60 = acuerdo moderado, 0.61-0.80 = acuerdo sustancial, y 0.81-1.00 = acuerdo casi perfecto.
• Análisis de Supervivencia. Las curvas de supervivencia se estimarán utilizando el método de Kaplan-Meier. Se reportarán las medianas de supervivencia con intervalos de confianza del 95% (IC). La comparación de las curvas de supervivencia entre grupos (por ejemplo, casos concordantes vs. discordantes, biomarcador-positivo vs. biomarcador-negativo) se realizará mediante la prueba de log-rank.
• Análisis Univariable y Multivariable. Se realizará una regresión de riesgos proporcionales de Cox univariable para identificar factores pronósticos potenciales asociados con los resultados de supervivencia (SG, SLP-SNC). Las variables con p < 0.10 en el análisis univariable, así como factores clínicamente relevantes independientemente de su significancia, se incluirán en modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariable para identificar factores pronósticos independientes. Se probará el supuesto de riesgos proporcionales. Los resultados se presentarán como razones de riesgo (HR) con IC del 95%.
• Asociación con Datos Clínico-Patológicos. El estado de los biomarcadores y los patrones de discordancia se correlacionarán con variables clínico-patológicas y modalidades de tratamiento utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas, y la prueba t o la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas, según corresponda. Estos análisis aprovecharán el conjunto de datos clínico-patológicos exhaustivo establecido dentro de la cohorte principal GASTROBRAIN.
• Manejo de Datos Faltantes. Se reportará la proporción de datos faltantes para todas las variables. Se explorarán los patrones de falta de datos. Dada la naturaleza complementaria de este estudio traslacional, solo se incluirán en este análisis los casos con datos de biomarcadores emparejados completos.