Jämförelse av molekylärgenetisk överensstämmelse mellan primärtumören och hjärnmetastaser vid gastroesofageala cancerformer (GENCONCOR-2)

Maligniteter i matstrupen, gastroesofageala övergången och magsäcken, som sammantaget kallas gastroesofageala cancer, utgör en betydande andel av cancerincidensen och dödligheten globalt. Utvecklingen av hjärnmetastaser (BM) hos dessa patienter, som en gång ansågs vara en extremt sällsynt händelse med incidenser uppskattade till mindre än 1-2 % i tidiga fallserier, upptäcks nu med ökande frekvens. Denna ökande frekvens tillskrivs i stor utsträckning framsteg inom systemisk terapi, vilket har lett till förbättrad kontroll av extrakraniell sjukdom och förlängd patientöverlevnad, samt förbättrad neuroavbildning, vilket har ökat upptäckten av tidigare asymtomatiska lesioner, och därmed avslöjat hjärnan som en vanlig fristad för metastatisk spridning.

Trots detta ökande erkännande är den molekylärgenetiska kartläggningen av BM från gastroesofageala cancer fortfarande kritiskt understuderad, med begränsade data om viktiga prediktiva biomarkörer såsom HER2, MSI, PD-L1 och CLDN18.2 i parade primära och metastatiska prover. Ändå har prognosen för patienter med gastroesofageala cancerhjärnmetastaser inte förbättrats under de senaste decennierna, med medianöverlevnad som fortfarande mäts i månader.

För att adressera detta kritiska kunskapsgap initierade vi tidigare den internationella GASTROBRAIN-studien (ClinicalTrials.gov ID: NCT07448493), som etablerade en stor multiinstitutionell retrospektiv kohort på över 230 patienter med hjärnmetastaser från mag- och matstrupscancer, med omfattande klinikopatologiska och behandlingsdata. Som nästa steg identifierade, samlade och centraliserade vi systematiskt arkivhistologiskt material från patienter med tillgängliga parade formalinfixerade paraffininbäddade (FFPE) vävnadsprover av primärtumören och motsvarande BM för den translationella GENCONCOR-2-studien. Denna nästlade design kommer att möjliggöra en robust undersökning av överensstämmelsen för HER2, MSI, PD-L1 (CPS) och CLDN18.2-status i matchade tumorpar - en analys som, så vitt vi vet, inte tidigare har rapporterats.

Biomarkörsbedömning

1. HER2-status kommer att bedömas med immunhistokemi (IHC) med SP3-antikroppsklonen (DAKO) på Ventana GX-plattformen med Ventana OptiView-detektionssystemet. Resultaten kommer att utvärderas enligt ASCO-CAP-riktlinjerna. För mag-, gastroesofageala och matstrupsadenokarcinomprover kommer HER2-IHC-poängsättning att följa de modifierade kriterierna etablerade för övre gastrointestinala cancer. För kirurgiska prover definieras 3+ positivitet som stark komplett, basolateral eller lateral membranstärkning i ≥ 10 % av tumörcellerna; för biopsiprover anses stark membranstärkning i en kluster av minst 5 tumörceller vara positiv oavsett procentandelen färgade tumörceller. Fall med IHC 2+ (svag till måttlig komplett, basolateral eller lateral membranstärkning i ≥ 10 % av tumörcellerna för kirurgiska prover, eller i en tumörcellskluster för biopsier) kommer att betraktas som tvetydiga och kommer att genomgå HER2-genkopienummerbedömning med in situ-hybridisering (ISH), inklusive FISH, CISH eller SISH. HER2-positivitet med ISH kommer att definieras som ett HER2/CEP17-förhållande ≥ 2,0; eller, om förhållandet är < 2,0, ett genomsnittligt HER2-genkopienummer ≥ 6,0 signaler per cell. Fall med IHC 2+ och ett HER2/CEP17-förhållande < 2,0 med ett genomsnittligt HER2-genkopienummer mellan ≥ 4,0 och < 6,0 signaler per cell kommer att betraktas som obestämda. I sådana obestämda fall kommer en andra granskare att konsulteras, och omtestning på ytterligare tumörmaterial kan övervägas.
2. PD-L1-status kommer att bedömas med IHC med DAKO 22C3-antikroppsklonen på Dako Link48-plattformen med Dako EnVision Flex-detektionssystemet. Extern positiv kontroll kommer att vara tonsillvävnad. Resultaten kommer att utvärderas enligt testsystemtillverkarens rekommendationer. PD-L1-uttryck kommer att rapporteras som Combined Positive Score (CPS), definierad som antalet PD-L1-färgade celler (tumörceller, lymfocyter, makrofager) dividerat med det totala antalet livskraftiga tumörceller, multiplicerat med 100.
3. MSI-status kommer att bestämmas med IHC eller PCR. För IHC-bedömning kommer förlust av uttryck av mismatch repair-proteiner (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) att utvärderas. För PCR-baserad analys kommer mikrosatellitinstabilitet att bedömas med fem mononukleotidupprepningsmarkörer (BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27).
4. CLDN18.2-uttryck kommer att bedömas med IHC med VENTANA CLDN18 (43-14A)-testet på Ventana-plattformen. Positivt uttryck kommer att definieras som måttligt till starkt (2+/3+) komplett, basolateral eller lateral membranstärkning i ≥ 75 % av de livskraftiga tumörcellerna, i enlighet med etablerade kriterier från kliniska prövningar och nuvarande kliniska riktlinjer. Denna tröskel kommer att tillämpas enhetligt på alla prover, inklusive både primärtumörer och hjärnmetastaser, från patienter med mag-, gastroesofageal övergångs- och matstrupsadenokarcinom.
5. Om finansiering blir tillgänglig kommer utforskande sekvensering av nästa generation (NGS) att utföras på parade tumörprover för att identifiera ytterligare genomiska förändringar och undersöka deras överensstämmelse mellan primärtumörer och hjärnmetastaser.

Det primära syftet med denna studie är att utvärdera, i en stor verkligvärldskohort, den totala molekylära diskordanshastigheten (%) mellan primära gastroesofageala cancer och deras matchade hjärnmetastaser - definierad som andelen fall med diskordant biomarkörsstatus i förhållande till det totala antalet analyserade parade prover. Förutom den totala diskordanshastigheten kommer diskordanshastigheten (%) att analyseras separat för varje biomarkör (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) och CLDN18.2). Sekundära slutpunkter inkluderar:

1. Total överlevnad (OS): Definierad som tiden från datum för hjärnmetastas (BM)-diagnos till datum för död från vilken orsak som helst eller senaste uppföljning (censurerad).

2. Tid till intrakraniell progression (TTIP): Definierad som tiden från datum för initial mag- och matstrupscancerdiagnos till datum för första BM-detektion. Baserat på detta intervall kommer patienter att kategoriseras i två grupper:

   • Synkron BM: BM diagnostiserad antingen före eller inom 2 månader (≤ 60 dagar) från primärtumördiagnosen.
   • Metakron BM: BM diagnostiserad mer än 2 månader (> 60 dagar) efter primärtumördiagnosen.

3. Centralnervsystem progression-fri överlevnad (CNS-PFS): Definierad som tiden från datum för första lokalbehandling för BM till datum för efterföljande intrakraniell progression eller senaste instrumentella uppföljning (censurerad). Efterföljande intrakraniell progression inkluderar:

   • Fortlöpande tillväxt av den behandlade lesionen (≤ 6 månader därav);
   • Lokal återkomst av den behandlade lesionen (> 6 månader därav);
   • Utveckling av nya distala intrakraniella lesioner. Utforskande syfte: Med förbehåll för tillgänglig finansiering kommer sekvensering av nästa generation (NGS) att utföras på parade prover för att utforska överensstämmelsen för ett bredare panel av genomiska förändringar mellan primärtumörer och deras matchade hjärnmetastaser.

Statistisk analys. Alla statistiska analyser kommer att utföras med IBM SPSS Statistics (version 29.0) och STATA (version 17.0, StataCorp LLC). Ett tvåsidigt p-värde < 0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant.

• Beskrivande statistik. Kategoriska variabler kommer att presenteras som absoluta frekvenser (n) och relativa frekvenser (%). Kontinuerliga variabler kommer att bedömas för normalitet. Normalfördelade variabler kommer att presenteras som medelvärde med standardavvikelse (SD); icke-normalfördelade variabler kommer att presenteras som median med interkvartilavstånd (IQR). Frekvensen av saknade data kommer att rapporteras för alla variabler.
• Diskordans- och överensstämmelseanalys. Den primära slutpunkten är den totala molekylära diskordanshastigheten (%) - definierad som andelen fall med diskordant biomarkörsstatus mellan primärtumören och dess matchade hjärnmetastas i förhållande till det totala antalet analyserade parade prover. Förutom den totala diskordanshastigheten kommer diskordanshastigheten (%) att analyseras separat för varje biomarkör (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) och CLDN18.2). Dessutom kommer överensstämmelse att utvärderas med total procentöverensstämmelse och Cohens kappakoefficient (κ) med 95 % konfidensintervall. Kappavärden kommer att tolkas enligt följande: ≤ 0 = dålig överensstämmelse, 0,01-0,20 = liten överensstämmelse, 0,21-0,40 = måttlig överensstämmelse, 0,41-0,60 = god överensstämmelse, 0,61-0,80 = betydande överensstämmelse och 0,81-1,00 = nästan perfekt överensstämmelse.
• Överlevnadsanalys. Överlevnadskurvor kommer att beräknas med Kaplan-Meier-metoden. Medianöverlevnadstider med 95 % konfidensintervall (CI) kommer att rapporteras. Jämförelse av överlevnadskurvor mellan grupper (t.ex. överensstämmande vs. diskordanta fall, biomarkörpositiva vs. biomarkörnegativa) kommer att utföras med log-rank-testet.
• Univariabel och multivariabel analys. Univariabel Cox proportional hazards-regression kommer att utföras för att identifiera potentiella prognostiska faktorer associerade med överlevnadsutfall (OS, CNS-PFS). Variabler med p < 0,10 i univariabel analys, samt kliniskt relevanta faktorer oavsett signifikans, kommer att ingå i multivariabla Cox proportional hazards-regressionsmodeller för att identifiera oberoende prognostiska faktorer. Proportionalitetsantagandet kommer att testas. Resultaten kommer att presenteras som hazardkvoter (HR) med 95 % CI.
• Association med klinikopatologiska data. Biomarkörsstatus och diskordansmönster kommer att korreleras med klinikopatologiska variabler och behandlingsmodaliteter med chi-två-test eller Fishers exakta test för kategoriska variabler, och t-test eller Mann-Whitney U-test för kontinuerliga variabler, såsom lämpligt. Dessa analyser kommer att utnyttja den omfattande klinikopatologiska datasetet etablerat inom den överordnade GASTROBRAIN-kohorten.
• Hantering av saknade data. Andelen saknade data kommer att rapporteras för alla variabler. Mönster av saknad kommer att utforskas. Med tanke på den ancillära karaktären av denna translationella studie kommer endast fall med kompletta parade biomarkörsdata att inkluderas i denna analys.