위식도암 원발 종양과 뇌 전이의 분자-유전학적 일치성 비교 (GENCONCOR-2)

식도, 위식도 접합부 및 위의 악성 종양(통칭 위식도암)은 전 세계적으로 암 발생률과 사망률의 상당 부분을 차지합니다. 이러한 환자에서 발생하는 뇌전이(뇌전이)는 한때 초기 증례 시리즈에서 발생률이 1-2% 미만으로 추정되는 극히 드문 사건으로 여겨졌으나, 현재는 점점 더 빈번하게 인식되고 있습니다. 이러한 빈도 증가는 주로 전신 치료의 발전 덕분입니다. 전신 치료의 발전은 두개외 질환 통제 개선과 환자 생존 기간 연장을 가져왔으며, 또한 신경영상 기술의 향상으로 인해 이전에 무증상이었던 병변의 발견률이 증가하여, 뇌가 전이 확산의 흔한 은신처라는 사실이 드러났습니다.

이러한 인식 증가에도 불구하고, 위식도암에서 유래한 뇌전이의 분자유전학적 지형은 여전히 심각하게 연구가 부족한 상태입니다. 특히 HER2, MSI, PD-L1, CLDN18.2와 같은 주요 예측 바이오마커에 대한 짝지어진 원발성 및 전이 샘플의 데이터가 제한적입니다. 그럼에도 불구하고, 위식도암 뇌전이 환자의 예후는 최근 수십 년 동안 개선되지 않았으며, 중앙 생존 기간은 여전히 개월 단위로 측정됩니다.

이 중요한 지식 격차를 해결하기 위해, 우리는 이전에 국제적 GASTROBRAIN 연구(ClinicalTrials.gov ID: NCT07448493)를 시작했습니다. 이 연구는 위암 및 식도암에서 발생한 뇌전이 환자 230명 이상의 대규모 다기관 후향적 코호트를 확립했으며, 포괄적인 임상병리학적 및 치료 데이터를 보유하고 있습니다. 다음 단계로서, 우리는 번역연구 GENCONCOR-2 연구를 위해 사용 가능한 짝지어진 원발성 종양 및 해당 뇌전이의 포르말린 고정 파라핀 포매(FFPE) 조직 샘플을 가진 환자로부터 보관된 조직학적 물질을 체계적으로 확인, 수집 및 중앙 집중화했습니다. 이 중첩 설계는 짝지어진 종양 쌍에서 HER2, MSI, PD-L1(CPS) 및 CLDN18.2 상태의 일치성에 대한 강력한 조사를 가능하게 할 것입니다. 이 분석은 우리가 알기로는 이전에 보고된 바가 없습니다.

바이오마커 평가

1. HER2 상태는 SP3 항체 클론(DAKO)을 사용하여 Ventana GX 플랫폼에서 Ventana OptiView 검출 시스템으로 면역조직화학염색(IHC)을 통해 평가됩니다. 결과는 ASCO-CAP 가이드라인에 따라 평가됩니다. 위, 위식도 및 식도 선암 샘플의 경우, HER2 IHC 점수는 상부 위장관암에 대해 수립된 수정된 기준을 따를 것입니다. 수술 표본의 경우, 3+ 양성은 종양 세포의 ≥ 10%에서 강한 완전, 기저측 또는 측면 막 염색으로 정의됩니다; 생검 표본의 경우, 염색된 종양 세포의 비율에 관계없이 적어도 5개의 종양 세포 군집에서 강한 막 염색이 양성으로 간주됩니다. IHC 2+(수술 표본의 경우 종양 세포의 ≥ 10%에서 약한-중간 정도의 완전, 기저측 또는 측면 막 염색, 또는 생검의 경우 종양 세포 군집에서)인 증례는 불확정으로 간주되며, 형광 제자리 혼성화(FISH), 염색체 제자리 혼성화(CISH) 또는 은 제자리 혼성화(SISH)를 포함한 제자리 혼성화(ISH)를 통한 HER2 유전자 복제수 평가를 받게 됩니다. ISH에 의한 HER2 양성은 HER2/CEP17 비율 ≥ 2.0으로 정의됩니다; 또는, 비율이 < 2.0인 경우, 세포당 평균 HER2 유전자 복제수 ≥ 6.0 신호로 정의됩니다. IHC 2+이며 HER2/CEP17 비율 < 2.0이고 세포당 평균 HER2 유전자 복제수가 ≥ 4.0에서 < 6.0 신호 사이인 증례는 결정 불가능으로 간주됩니다. 이러한 결정 불가능한 증례의 경우, 두 번째 검토자가 참여하며, 추가 종양 물질에 대한 재검사를 고려할 수 있습니다.
2. PD-L1 상태는 DAKO 22C3 항체 클론을 사용하여 Dako Link48 플랫폼에서 Dako EnVision Flex 검출 시스템으로 IHC를 통해 평가됩니다. 외부 양성 대조군은 편도 조직입니다. 결과는 검사 시스템 제조사의 권장 사항에 따라 평가됩니다. PD-L1 발현은 종합 양성 점수(CPS)로 보고되며, 이는 PD-L1 염색 세포(종양 세포, 림프구, 대식세포) 수를 생존 가능한 총 종양 세포 수로 나눈 후 100을 곱한 값으로 정의됩니다.
3. MSI 상태는 IHC 또는 PCR에 의해 결정됩니다. IHC 평가의 경우, 불일치 수리 단백질(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)의 발현 상실이 평가됩니다. PCR 기반 분석의 경우, 5개의 단핵산염 반복 마커(BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27)를 사용하여 미세위성 불안정성이 평가됩니다.
4. CLDN18.2 발현은 VENTANA CLDN18 (43-14A) 분석법을 사용하여 Ventana 플랫폼에서 IHC를 통해 평가됩니다. 양성 발현은 임상 시험 및 현재 임상 지침에서 수립된 기준에 따라, 생존 가능한 종양 세포의 ≥ 75%에서 중간-강한(2+/3+) 완전, 기저측 또는 측면 막 염색으로 정의됩니다. 이 임계값은 위, 위식도 접합부 및 식도 선암 환자의 원발성 종양 및 뇌전이를 포함한 모든 샘플에 균일하게 적용됩니다.
5. 자금이 확보될 경우, 탐색적 차세대 염기서열 분석(NGS)이 짝지어진 종양 샘플에서 수행되어 추가적인 게놈 변이를 확인하고 원발성 종양과 뇌전이 간의 일치성을 조사할 것입니다.

이 연구의 주요 목적은 대규모 실제 세계 코호트에서, 원발성 위식도암과 그에 짝지어진 뇌전이 간의 전반적 분자 불일치율(%)을 평가하는 것입니다. 이는 분석된 짝지어진 샘플 총수에 대한 불일치 바이오마커 상태를 가진 증례의 비율로 정의됩니다. 전반적 불일치율 외에도, 각 바이오마커(HER2, MSI, PD-L1(CPS), CLDN18.2)에 대해 불일치율(%)이 별도로 분석될 것입니다. 2차 종점은 다음과 같습니다:

1. 전체 생존(OS): 뇌전이(BM) 진단 날짜부터 모든 원인에 의한 사망 날짜 또는 마지막 추적 관찰 날짜(중도절단)까지의 기간으로 정의됩니다.

2. 두개내 진행까지의 시간(TTIP): 초기 위 및 식도암 진단 날짜부터 첫 번째 뇌전이 발견 날짜까지의 기간으로 정의됩니다. 이 간격을 기반으로 환자는 두 그룹으로 분류됩니다:

   • 동시성 뇌전이: 원발성 종양 진단 이전 또는 2개월 이내(≤ 60일)에 진단된 뇌전이.
   • 이시성 뇌전이: 원발성 종양 진단 후 2개월 초과(> 60일)에 진단된 뇌전이.

3. 중추신경계 무진행 생존(CNS-PFS): 뇌전이에 대한 첫 번째 국소 치료 날짜부터 후속 두개내 진행 날짜 또는 마지막 도구적 추적 관찰 날짜(중도절단)까지의 기간으로 정의됩니다. 후속 두개내 진행에는 다음이 포함됩니다:

   • 치료된 병변의 지속적 성장(그로부터 ≤ 6개월);
   • 치료된 병변의 국소 재발(그로부터 > 6개월);
   • 새로운 원격 두개내 병변 발생. 탐색적 목적: 자금 가용성에 따라, 차세대 염기서열 분석(NGS)이 짝지어진 샘플에서 수행되어 원발성 종양과 그에 짝지어진 뇌전이 간의 더 넓은 패널의 게놈 변이 일치성을 탐색할 것입니다.

통계 분석. 모든 통계 분석은 IBM SPSS Statistics(버전 29.0) 및 STATA(버전 17.0, StataCorp LLC)를 사용하여 수행됩니다. 양측 p-값 < 0.05가 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

• 기술 통계. 범주형 변수는 절대 빈도(n)와 상대 빈도(%)로 제시됩니다. 연속 변수는 정규성을 평가합니다. 정규 분포 변수는 평균과 표준 편차(SD)로 제시됩니다; 비정규 분포 변수는 중앙값과 사분위 범위(IQR)로 제시됩니다. 모든 변수에 대해 결측 데이터의 빈도가 보고됩니다.
• 불일치 및 일치 분석. 주요 종점은 전반적 분자 불일치율(%)입니다. 이는 원발성 종양과 그에 짝지어진 뇌전이 간에 불일치 바이오마커 상태를 가진 증례의 비율을 분석된 짝지어진 샘플 총수에 대해 정의합니다. 전반적 불일치율 외에도, 각 바이오마커(HER2, MSI, PD-L1(CPS), CLDN18.2)에 대해 불일치율(%)이 별도로 분석될 것입니다. 또한, 일치성은 전체 백분율 일치도와 Cohen의 카파 계수(κ) 및 95% 신뢰 구간을 사용하여 평가됩니다. 카파 값은 다음과 같이 해석됩니다: ≤ 0 = 약한 일치, 0.01-0.20 = 약간의 일치, 0.21-0.40 = 적당한 일치, 0.41-0.60 = 중간 일치, 0.61-0.80 = 상당한 일치, 0.81-1.00 = 거의 완벽한 일치.
• 생존 분석. 생존 곡선은 Kaplan-Meier 방법을 사용하여 추정됩니다. 중앙 생존 시간과 95% 신뢰 구간(CI)이 보고됩니다. 그룹 간(예: 일치 증례 대 불일치 증례, 바이오마커 양성 대 바이오마커 음성) 생존 곡선 비교는 로그-순위 검정을 사용하여 수행됩니다.
• 단변량 및 다변량 분석. 단변량 Cox 비례 위험 회귀 분석이 생존 결과(OS, CNS-PFS)와 관련된 잠재적 예후 인자를 식별하기 위해 수행됩니다. 단변량 분석에서 p < 0.10인 변수 및 유의성에 관계없이 임상적으로 관련된 인자는 다변량 Cox 비례 위험 회귀 모델에 입력되어 독립적 예후 인자를 식별합니다. 비례 위험 가정이 검정됩니다. 결과는 위험비(HR)와 95% CI로 제시됩니다.
• 임상병리학적 데이터와의 연관성. 바이오마커 상태 및 불일치 패턴은 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정(범주형 변수의 경우) 및 t-검정 또는 Mann-Whitney U 검정(연속 변수의 경우, 적절한 경우)을 사용하여 임상병리학적 변수 및 치료 양식과 상관관계를 분석합니다. 이러한 분석은 상위 GASTROBRAIN 코호트 내에서 확립된 포괄적인 임상병리학적 데이터셋을 활용할 것입니다.
• 결측 데이터 처리. 모든 변수에 대해 결측 데이터의 비율이 보고됩니다. 결측 패턴이 탐색됩니다. 이 번역연구의 부수적 성격을 고려하여, 완전한 짝지어진 바이오마커 데이터를 가진 증례만이 이 분석에 포함될 것입니다.