Sammenligning af molekylær-genetisk overensstemmelse mellem den primære tumor og hjerne-metastaser fra gastroøsofageale kræftformer (GENCONCOR-2)

Maligniteter i spiserøret, gastroøsofageal overgangen og maven, kollektivt omtalt som gastroøsofageale kræftformer, udgør en betydelig andel af kræftincidens og dødelighed globalt. Udviklingen af hjerne metastaser (BM) hos disse patienter, engang betragtet som en yderst sjælden hændelse med incidenser anslået til mindre end 1-2% i tidlige caseserier, erkendes nu med stigende hyppighed. Denne stigende hyppighed tilskrives i høj grad fremskridt i systemisk behandling, som har ført til forbedret kontrol af ekstrakraniel sygdom og forlænget patientoverlevelse, samt forbedret neuroimaging, som har øget opdagelsen af tidligere asymptomatiske læsioner, og derved afsløret hjernen som et almindeligt tilflugtssted for metastatisk spredning.

På trods af denne stigende erkendelse, forbliver det molekylære-genetiske landskab af BM fra gastroøsofageale kræftformer kritisk understuderet, med begrænsede data om centrale prædiktive biomarkører såsom HER2, MSI, PD-L1 og CLDN18.2 i parrede primære og metastatiske prøver. Ikke desto mindre har prognosen for patienter med gastroøsofageal kræft hjerne metastaser ikke forbedret sig over de seneste årtier, med medianoverlevelse stadig målt i måneder.

For at adressere dette kritiske videnhul, initierede vi tidligere den internationale GASTROBRAIN undersøgelse (ClinicalTrials.gov ID: NCT07448493), som etablerede en stor multi-institutionel retrospektiv kohorte på over 230 patienter med hjerne metastaser fra mave- og spiserørskræft, med omfattende klinisk-patologiske og behandlingsdata. Som næste trin identificerede, indsamlede og centraliserede vi systematisk arkivhistologisk materiale fra patienter med tilgængelige parrede formalinfikserede parafinindlejrede (FFPE) vævsprøver fra primærtumor og tilsvarende BM for den translationelle GENCONCOR-2 undersøgelse. Dette indlejrede design vil muliggøre en robust undersøgelse af overensstemmelsen af HER2, MSI, PD-L1 (CPS) og CLDN18.2 status i matchende tumorpar - en analyse som, så vidt vi ved, ikke tidligere er rapporteret.

Biomarkørvurdering

1. HER2-status vil blive vurderet ved immunohistokemi (IHC) ved brug af SP3 antistofklonen (DAKO) på Ventana GX-platformen med Ventana OptiView detektionssystemet. Resultater vil blive evalueret i henhold til ASCO-CAP retningslinjerne. For mave-, gastroøsofageale og spiserørs adenokarcinomprøver, vil HER2 IHC-scoring følge de modificerede kriterier etableret for øvre gastrointestinale kræftformer. For kirurgiske prøver defineres 3+ positivitet som stærk komplet, basolateral eller lateral membranøs farvning i ≥ 10% af tumorceller; for biopsiprøver betragtes stærk membranøs farvning i en klynge på mindst 5 tumorceller som positiv uanset procentdelen af farvede tumorceller. Tilfælde med IHC 2+ (svag-til-moderat komplet, basolateral eller lateral membranøs farvning i ≥ 10% af tumorceller for kirurgiske prøver, eller i en tumorcelleklynge for biopsier) vil blive betragtet som tvetydige og vil gennemgå HER2-genkopitalvurdering ved in situ hybridisering (ISH), inklusive FISH, CISH eller SISH. HER2-positivitet ved ISH vil blive defineret som et HER2/CEP17-forhold ≥ 2,0; eller, hvis forholdet er < 2,0, et gennemsnitligt HER2-genkopital på ≥ 6,0 signaler per celle. Tilfælde med IHC 2+ og et HER2/CEP17-forhold < 2,0 med et gennemsnitligt HER2-genkopital mellem ≥ 4,0 og < 6,0 signaler per celle vil blive betragtet som ubestemte. I sådanne ubestemte tilfælde vil en anden bedømmer blive konsulteret, og gentestning på yderligere tumormateriale kan overvejes.
2. PD-L1-status vil blive vurderet ved IHC ved brug af DAKO 22C3 antistofklonen på Dako Link48-platformen med Dako EnVision Flex detektionssystemet. Ekstern positiv kontrol vil være tonsilvæv. Resultater vil blive evalueret i henhold til testsystemets fabrikants anbefalinger. PD-L1-ekspression vil blive rapporteret som den kombinerede positive score (CPS), defineret som antallet af PD-L1-farvede celler (tumorceller, lymfocytter, makrofager) divideret med det samlede antal levedygtige tumorceller, ganget med 100.
3. MSI-status vil blive bestemt ved IHC eller PCR. For IHC-vurdering vil tab af ekspression af mismatch-reparationsproteiner (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) blive evalueret. For PCR-baseret analyse vil mikrosatellitinstabilitet blive vurderet ved brug af fem mononukleotid gentagelsesmarkører (BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27).
4. CLDN18.2-ekspression vil blive vurderet ved IHC ved brug af VENTANA CLDN18 (43-14A) assay på Ventana-platformen. Positiv ekspression vil blive defineret som moderat-til-stærk (2+/3+) komplet, basolateral eller lateral membranøs farvning i ≥ 75% af levedygtige tumorceller, i overensstemmelse med etablerede kriterier fra kliniske forsøg og nuværende kliniske retningslinjer. Denne tærskel vil blive anvendt ensartet på alle prøver, inklusive både primære tumorer og hjerne metastaser, fra patienter med mave-, gastroøsofageal overgangs- og spiserørs adenokarcinomer.
5. Hvis finansiering bliver tilgængelig, vil eksplorativ næste-generations sekventering (NGS) blive udført på parrede tumorprøver for at identificere yderligere genomiske forandringer og undersøge deres overensstemmelse mellem primære tumorer og hjerne metastaser.

Det primære formål med denne undersøgelse er at evaluere, i en stor virkelighedsnær kohorte, den samlede molekylære diskordansrate (%) mellem primære gastroøsofageale kræftformer og deres matchende hjerne metastaser - defineret som andelen af tilfælde med diskordant biomarkørstatus i forhold til det samlede antal analyserede parrede prøver. Udover den samlede diskordansrate vil diskordansraten (%) blive analyseret separat for hver biomarkør (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) og CLDN18.2). Sekundære endpoints inkluderer:

1. Samlet overlevelse (OS): Defineret som tiden fra datoen for hjerne metastase (BM) diagnose til datoen for død fra enhver årsag eller sidste opfølgning (censureret).

2. Tid til intrakraniel progression (TTIP): Defineret som tiden fra datoen for indledende mave- og spiserørskræftdiagnose til datoen for første BM-detektion. Baseret på dette interval vil patienter blive kategoriseret i to grupper:

   • Synkron BM: BM diagnosticeret enten før eller inden for 2 måneder (≤ 60 dage) efter primærtumordiagnosen.
   • Metakron BM: BM diagnosticeret mere end 2 måneder (> 60 dage) efter primærtumordiagnosen.

3. Central nervesystem progressionsfri overlevelse (CNS-PFS): Defineret som tiden fra datoen for første lokalbehandling for BM til datoen for efterfølgende intrakraniel progression eller sidste instrumentelle opfølgning (censureret). Efterfølgende intrakraniel progression inkluderer:

   • Vedvarende vækst af den behandlede læsion (≤ 6 måneder herefter);
   • Lokal recidiv af den behandlede læsion (> 6 måneder herefter);
   • Udvikling af nye fjerne intrakranielle læsioner. Eksplorativt formål: Afhængig af tilgængelighed af finansiering, vil næste-generations sekventering (NGS) blive udført på parrede prøver for at udforske overensstemmelsen af et bredere panel af genomiske forandringer mellem primære tumorer og deres matchende hjerne metastaser.

Statistisk analyse. Alle statistiske analyser vil blive udført ved brug af IBM SPSS Statistics (version 29.0) og STATA (version 17.0, StataCorp LLC). En tosidet p-værdi < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

• Beskrivende statistik. Kategoriske variable vil blive præsenteret som absolutte frekvenser (n) og relative frekvenser (%). Kontinuerte variable vil blive vurderet for normalitet. Normalfordelte variable vil blive præsenteret som middelværdi med standardafvigelse (SD); ikke-normalfordelte variable vil blive præsenteret som median med interkvartilområde (IQR). Frekvensen af manglende data vil blive rapporteret for alle variable.
• Diskordans- og overensstemmelsesanalyse. Det primære endpoint er den samlede molekylære diskordansrate (%) - defineret som andelen af tilfælde med diskordant biomarkørstatus mellem primærtumoren og dens matchende hjerne metastase i forhold til det samlede antal analyserede parrede prøver. Udover den samlede diskordansrate vil diskordansraten (%) blive analyseret separat for hver biomarkør (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) og CLDN18.2). Yderligere vil overensstemmelse blive evalueret ved brug af samlet procentenighed og Cohens kappakoefficient (κ) med 95% konfidensintervaller. Kappaværdier vil blive fortolket som følger: ≤ 0 = dårlig enighed, 0,01-0,20 = svag enighed, 0,21-0,40 = rimelig enighed, 0,41-0,60 = moderat enighed, 0,61-0,80 = væsentlig enighed, og 0,81-1,00 = næsten perfekt enighed.
• Overlevelsesanalyse. Overlevelseskurver vil blive estimeret ved brug af Kaplan-Meier-metoden. Medianoverlevelsetider med 95% konfidensintervaller (CI) vil blive rapporteret. Sammenligning af overlevelseskurver mellem grupper (f.eks. overensstemmende vs. diskordante tilfælde, biomarkør-positive vs. biomarkør-negative) vil blive udført ved brug af log-rank testen.
• Univariabel og multivariabel analyse. Univariabel Cox proportional hazards regression vil blive udført for at identificere potentielle prognostiske faktorer associeret med overlevelsesudfald (OS, CNS-PFS). Variable med p < 0,10 i univariabel analyse, samt klinisk relevante faktorer uanset signifikans, vil blive indført i multivariabel Cox proportional hazards regressionsmodeller for at identificere uafhængige prognostiske faktorer. Den proportionale hazards antagelse vil blive testet. Resultater vil blive præsenteret som hazard ratios (HR) med 95% CI.
• Association med klinisk-patologiske data. Biomarkørstatus og diskordansmønstre vil blive korreleret med klinisk-patologiske variable og behandlingsmodaliteter ved brug af chi-i-anden test eller Fishers eksakte test for kategoriske variable, og t-test eller Mann-Whitney U test for kontinuerte variable, som passende. Disse analyser vil udnytte det omfattende klinisk-patologiske datasæt etableret i den overordnede GASTROBRAIN kohorte.
• Håndtering af manglende data. Andelen af manglende data vil blive rapporteret for alle variable. Mønstre for manglende data vil blive udforsket. Givet den supplerende karakter af denne translationelle undersøgelse, vil kun tilfælde med komplette parrede biomarkørdata blive inkluderet i denne analyse.