Sammenligning av molekylær-genetisk konkordans mellom primærtumor og hjernemetastaser ved gastroøsofageale kreftformer (GENCONCOR-2)

Svulster i spiserøret, gastroøsofageal overgangen og magesekken, kollektivt referert til som gastroøsofageale kreftformer, utgjør en betydelig andel av kreftforekomst og dødelighet globalt. Utviklingen av hjernemetastaser (BM) hos disse pasientene, en gang ansett som en ekstremt sjelden hendelse med forekomst estimert til mindre enn 1–2 % i tidlige kasusserier, gjenkjennes nå med økende hyppighet. Denne økende hyppigheten tilskrives i stor grad fremskritt i systemisk terapi, som har ført til forbedret kontroll av ekstrakraniell sykdom og forlenget pasientoverlevelse, samt forbedret nevroavbildning, som har økt deteksjonen av tidligere asymptomatiske lesjoner, og dermed avdekket hjernen som et vanlig tilfluktssted for metastatisk spredning.

Til tross for denne økende gjenkjennelsen, er det molekylære og genetiske landskapet for BM fra gastroøsofageale kreftformer kritisk understudert, med begrenset data om viktige prediktive biomarkører som HER2, MSI, PD-L1 og CLDN18.2 i sammenkoblede primære og metastatiske prøver. Likevel har prognosen for pasienter med gastroøsofageal kreft og hjernemetastaser ikke forbedret seg de siste tiårene, med median overlevelse fortsatt målt i måneder.

For å adressere dette kritiske kunnskapshullet, initierte vi tidligere den internasjonale GASTROBRAIN-studien (ClinicalTrials.gov-ID: NCT07448493), som etablerte en stor multi-institusjonell retrospektiv kohort på over 230 pasienter med hjernemetastaser fra mage- og spiserørskreft, med omfattende klinisk-patologiske og behandlingsdata. Som neste trinn identifiserte, samlet og sentraliserte vi systematisk arkivhistologisk materiale fra pasienter med tilgjengelige sammenkoblede formalinfiksert parafinninnbakte (FFPE) vevsprøver av primærtumor og tilsvarende BM for den translasjonelle GENCONCOR-2-studien. Denne nøstede designen vil muliggjøre en robust undersøkelse av overensstemmelsen i HER2, MSI, PD-L1 (CPS) og CLDN18.2-status i matchede tumorpar – en analyse som, så vidt vi vet, ikke tidligere har vært rapportert.

Biomarkørvurdering

1. HER2-status vil bli vurdert ved immunhistokjemi (IHC) ved bruk av SP3-antistoffklonen (DAKO) på Ventana GX-plattformen med Ventana OptiView deteksjonssystemet. Resultater vil bli evaluert i henhold til ASCO-CAP-retningslinjene. For mage-, gastroøsofageale og spiserørsadenokarcinomprøver, vil HER2 IHC-scoring følge de modifiserte kriteriene etablert for øvre gastrointestinale kreftformer. For kirurgiske prøver er 3+ positivitet definert som sterk fullstendig, basolateral eller lateral membranøs farging i ≥ 10 % av tumorcellene; for biopsiprøver betraktes sterk membranøs farging i en gruppe på minst 5 tumorceller som positiv uavhengig av prosentandelen av fargede tumorceller. Tilfeller med IHC 2+ (svak til moderat fullstendig, basolateral eller lateral membranøs farging i ≥ 10 % av tumorcellene for kirurgiske prøver, eller i en tumorgruppe for biopsier) vil bli betraktet som tvetydige og vil gjennomgå HER2-genkopitalvurdering ved in situ-hybridisering (ISH), inkludert FISH, CISH eller SISH. HER2-positivitet ved ISH vil bli definert som et HER2/CEP17-forhold ≥ 2,0; eller, hvis forholdet er < 2,0, et gjennomsnittlig HER2-genkopital ≥ 6,0 signaler per celle. Tilfeller med IHC 2+ og et HER2/CEP17-forhold < 2,0 med et gjennomsnittlig HER2-genkopital mellom ≥ 4,0 og < 6,0 signaler per celle vil bli betraktet som ubestemte. I slike ubestemte tilfeller vil en andre vurderer bli konsultert, og retesting på ytterligere tumormateriale kan bli vurdert.
2. PD-L1-status vil bli vurdert ved IHC ved bruk av DAKO 22C3-antistoffklonen på Dako Link48-plattformen med Dako EnVision Flex deteksjonssystemet. Ekstern positiv kontroll vil være mandelvev. Resultater vil bli evaluert i henhold til testsystemleverandørens anbefalinger. PD-L1-uttrykk vil bli rapportert som den kombinerte positive skåren (CPS), definert som antallet PD-L1-fargede celler (tumorceller, lymfocytter, makrofager) delt på det totale antallet levedyktige tumorceller, multiplisert med 100.
3. MSI-status vil bli bestemt ved IHC eller PCR. For IHC-vurdering vil tap av uttrykk av mismatch-reparasjonsproteiner (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) bli evaluert. For PCR-basert analyse vil mikrosatellitt-instabilitet bli vurdert ved bruk av fem mononukleotid gjentaksmarkører (BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27).
4. CLDN18.2-uttrykk vil bli vurdert ved IHC ved bruk av VENTANA CLDN18 (43-14A)-testen på Ventana-plattformen. Positivt uttrykk vil bli definert som moderat til sterkt (2+/3+) fullstendig, basolateral eller lateral membranøs farging i ≥ 75 % av levedyktige tumorceller, i samsvar med etablerte kriterier fra kliniske studier og nåværende kliniske retningslinjer. Denne terskelen vil bli anvendt ensartet på alle prøver, inkludert både primærtumorer og hjernemetastaser, fra pasienter med mage-, gastroøsofageal overgangs- og spiserørsadenokarcinomer.
5. Hvis finansiering blir tilgjengelig, vil utforskende neste-generasjons sekvensering (NGS) bli utført på sammenkoblede tumorprøver for å identifisere ytterligere genomiske endringer og undersøke deres overensstemmelse mellom primærtumorer og hjernemetastaser.

Hovedmålet med denne studien er å evaluere, i en stor virkelighetsbasert kohort, den totale molekylære diskordansraten (%) mellom primære gastroøsofageale kreftformer og deres matchede hjernemetastaser – definert som andelen tilfeller med diskordant biomarkørstatus i forhold til det totale antallet analyserte sammenkoblede prøver. I tillegg til den totale diskordansraten, vil diskordansraten (%) bli analysert separat for hver biomarkør (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) og CLDN18.2). Sekundære endepunkter inkluderer:

1. Total overlevelse (OS): Definert som tiden fra datoen for hjernemetastase (BM)-diagnose til datoen for død av enhver årsak eller siste oppfølging (sensurert).

2. Tid til intrakraniell progresjon (TTIP): Definert som tiden fra datoen for første mage- og spiserørskreftdiagnose til datoen for første BM-deteksjon. Basert på dette intervallet vil pasienter bli kategorisert i to grupper:

   • Synkron BM: BM diagnostisert enten før eller innen 2 måneder (≤ 60 dager) etter primærtumordiagnosen.
   • Metakron BM: BM diagnostisert mer enn 2 måneder (> 60 dager) etter primærtumordiagnosen.

3. Sentralnervesystem progresjonsfri overlevelse (CNS-PFS): Definert som tiden fra datoen for første lokalbehandling for BM til datoen for påfølgende intrakraniell progresjon eller siste instrumentelle oppfølging (sensurert). Påfølgende intrakraniell progresjon inkluderer:

   • Fortsettet vekst av den behandlede lesjonen (≤ 6 måneder derav);
   • Lokal tilbakefall av den behandlede lesjonen (> 6 måneder derav);
   • Utvikling av nye fjerne intrakranielle lesjoner. Utforskende mål: Avhengig av tilgjengelighet av finansiering, vil neste-generasjons sekvensering (NGS) bli utført på sammenkoblede prøver for å utforske overensstemmelsen av et bredere panel av genomiske endringer mellom primærtumorer og deres matchede hjernemetastaser.

Statistisk analyse. Alle statistiske analyser vil bli utført ved bruk av IBM SPSS Statistics (versjon 29.0) og STATA (versjon 17.0, StataCorp LLC). En tosidig p-verdi < 0,05 vil bli betraktet som statistisk signifikant.

• Beskrivende statistikk. Kategoriske variabler vil bli presentert som absolutte frekvenser (n) og relative frekvenser (%). Kontinuerlige variabler vil bli vurdert for normalitet. Normalfordelte variabler vil bli presentert som gjennomsnitt med standardavvik (SD); ikke-normalfordelte variabler vil bli presentert som median med interkvartilområde (IQR). Frekvensen av manglende data vil bli rapportert for alle variabler.
• Diskordans- og konkordansanalyse. Hovedendepunktet er den totale molekylære diskordansraten (%) – definert som andelen tilfeller med diskordant biomarkørstatus mellom primærtumoren og dens matchede hjernemetastase i forhold til det totale antallet analyserte sammenkoblede prøver. I tillegg til den totale diskordansraten, vil diskordansraten (%) bli analysert separat for hver biomarkør (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) og CLDN18.2). Videre vil konkordans bli evaluert ved bruk av total prosentavtale og Cohens kappakoeffisient (κ) med 95 % konfidensintervaller. Kappaverdier vil bli tolket som følger: ≤ 0 = dårlig avtale, 0,01–0,20 = svak avtale, 0,21–0,40 = rimelig avtale, 0,41–0,60 = moderat avtale, 0,61–0,80 = betydelig avtale, og 0,81–1,00 = nesten perfekt avtale.
• Overlevelsesanalyse. Overlevelseskurver vil bli estimert ved bruk av Kaplan-Meier-metoden. Median overlevelsetider med 95 % konfidensintervaller (CI) vil bli rapportert. Sammenligning av overlevelseskurver mellom grupper (f.eks. konkordante vs. diskordante tilfeller, biomarkør-positive vs. biomarkør-negative) vil bli utført ved bruk av log-rank-testen.
• Univariabel og multivariabel analyse. Univariabel Cox proporsjonal hazards-regresjon vil bli utført for å identifisere potensielle prognostiske faktorer assosiert med overlevelsesutfall (OS, CNS-PFS). Variabler med p < 0,10 i univariabel analyse, samt klinisk relevante faktorer uavhengig av signifikans, vil bli inkludert i multivariabel Cox proporsjonal hazards-regresjonsmodeller for å identifisere uavhengige prognostiske faktorer. Proporsjonal hazards-forutsetningen vil bli testet. Resultater vil bli presentert som hazard ratios (HR) med 95 % CI.
• Assosiasjon med klinisk-patologiske data. Biomarkørstatus og diskordansmønstre vil bli korrelert med klinisk-patologiske variabler og behandlingsmodaliteter ved bruk av chi-kvadrat-test eller Fishers eksakte test for kategoriske variabler, og t-test eller Mann-Whitney U-test for kontinuerlige variabler, etter behov. Disse analysene vil utnytte det omfattende klinisk-patologiske datasettet etablert i den overordnede GASTROBRAIN-kohorten.
• Håndtering av manglende data. Andelen manglende data vil bli rapportert for alle variabler. Mønstre for manglende data vil bli utforsket. Gitt den bihørende naturen til denne translasjonelle studien, vil kun tilfeller med fullstendige sammenkoblede biomarkørdata bli inkludert i denne analysen.