A gyomor- és nyelőcsőrákok primer daganatának és agyi áttéteinek molekuláris-genetikai konkordanciájának összehasonlítása (GENCONCOR-2)

Az esophagus, a gastrooesophagealis junctio és a gyomor malignitásai, amelyeket együttesen gastrooesophagealis daganatként emlegetnek, jelentős arányt képviselnek a daganatos megbetegedések és halálozások globális előfordulásában. A brain metastases (BM) kialakulása ezekben a betegekben, amelyet korábban rendkívül ritka eseménynek tartottak, a korai esetsorozatokban kevesebb mint 1-2%-os előfordulási aránnyal becsülve, ma egyre gyakrabban ismerik fel. Ez a növekvő gyakoriság főként a szisztémás terápia előrehaladásának köszönhető, amely javított az extracraniális betegség kontrolljában és meghosszabbította a betegek túlélését, valamint a neuroimaging fejlődésének, amely fokozta a korábban tünetmentes elváltozások detektálását, így feltárva az agyat mint a metastatikus terjedés gyakori menedékhelyét.

Ennek a fokozódó felismerésnek ellenére a gastrooesophagealis daganatokból származó BM molekuláris-genetikai háttere kritikusan alulvizsgált marad, korlátozott adatokkal kulcsfontosságú prediktív biomarkerekről, mint a HER2, MSI, PD-L1 és CLDN18.2 párosított primer és metastatikus mintákban. Ennek ellenére a gastrooesophagealis daganat agyi áttéttel rendelkező betegek prognózisa nem javult az elmúlt évtizedekben, a medián túlélés továbbra is hónapokban mérhető.

Ennek a kritikus tudáshiánynak a kezelésére korábban elindítottuk a nemzetközi GASTROBRAIN tanulmányt (ClinicalTrials.gov ID: NCT07448493), amely létrehozott egy nagy, több intézményes retrospektív kohortot, több mint 230, gyomor- és nyelőcsőrákból származó agyi áttétes beteggel, átfogó klinikopatológiai és kezelési adatokkal. Következő lépésként rendszerszerűen azonosítottuk, gyűjtöttük és centralizáltuk az archív hisztológiai anyagot azoktól a betegektől, akiknél rendelkezésre álltak párosított formalinnal fixált paraffinbe ágyazott (FFPE) szövetminták a primer daganatból és a megfelelő BM-ből a transzlációs GENCONCOR-2 tanulmány számára. Ez a beágyazott tervezés lehetővé teszi a HER2, MSI, PD-L1 (CPS) és CLDN18.2 státusz egyezésének robusztus vizsgálatát párosított tumorpárokban – egy olyan elemzést, amely, tudomásunk szerint, korábban nem volt jelentve.

Biomarker Értékelés

1. A HER2 státuszt immunhisztokémiával (IHC) értékeljük a SP3 antitest klón (DAKO) felhasználásával a Ventana GX platformon a Ventana OptiView detekciós rendszerrel. Az eredményeket az ASCO-CAP irányelvek szerint értékeljük. Gyomor-, gastrooesophagealis és nyelőcső-adenocarcinoma minták esetén a HER2 IHC pontozás a felső gastrointestinalis daganatokra kialakított módosított kritériumokat követi. Sebészeti minták esetén a 3+ pozitivitás erős teljes, basolaterális vagy laterális membránfestésként definiálható ≥ 10%-ban a tumorsejtekből; biopsziás minták esetén erős membránfestés legalább 5 tumorsejtből álló klaszterben pozitívnak tekintendő, függetlenül a festett tumorsejtek százalékától. Az IHC 2+ esetek (gyenge-közepes teljes, basolaterális vagy laterális membránfestés ≥ 10%-ban a tumorsejtekből sebészeti minták esetén, vagy tumorsejt klaszterben biopsziák esetén) egyenértékűnek minősülnek, és HER2 génkópiaszám-értékelésen esnek át in situ hibridizációval (ISH), beleértve FISH, CISH vagy SISH módszereket. A HER2 pozitivitás ISH-vel HER2/CEP17 arány ≥ 2,0-ként definiálható; vagy, ha az arány < 2,0, átlagos HER2 génkópiaszám ≥ 6,0 jel/cellaként. Az IHC 2+ és HER2/CEP17 arány < 2,0 esetek, átlagos HER2 génkópiaszám ≥ 4,0 és < 6,0 jel/cella között, határozatlannak minősülnek. Ilyen határozatlan esetekben második értékelőt kérünk fel, és további tumoranyagon történő újratesztelés mérlegelhető.
2. A PD-L1 státuszt IHC-vel értékeljük a DAKO 22C3 antitest klón felhasználásával a Dako Link48 platformon a Dako EnVision Flex detekciós rendszerrel. Külső pozitív kontrollként mandulaszövetet használunk. Az eredményeket a tesztrendszer gyártójának ajánlásai szerint értékeljük. A PD-L1 expressziót Combined Positive Score (CPS) formájában jelentjük, amely a PD-L1-festett sejtek (tumorsejtek, limfociták, makrofágok) számának és az életképes tumorsejtek teljes számának hányadosa, szorozva 100-zal.
3. Az MSI státuszt IHC vagy PCR segítségével határozzuk meg. IHC értékelés esetén a mismatch repair fehérjék (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) expresszióvesztését értékeljük. PCR-alapú elemzés esetén a mikroszatellit instabilitást öt mononukleotid ismétlődő marker (BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27) felhasználásával értékeljük.
4. A CLDN18.2 expressziót IHC-vel értékeljük a VENTANA CLDN18 (43-14A) teszt felhasználásával a Ventana platformon. Pozitív expresszióként definiáljuk a közepes-erős (2+/3+) teljes, basolaterális vagy laterális membránfestést ≥ 75%-ban az életképes tumorsejtekből, a klinikai vizsgálatokból és aktuális klinikai irányelvekből származó megállapított kritériumoknak megfelelően. Ezt a küszöbértéket egységesen alkalmazzuk minden mintára, beleértve a primer tumorokat és az agyi áttéteket is, gyomor-, gastrooesophagealis junctio- és nyelőcső-adenocarcinoma betegektől.
5. Ha források állnak rendelkezésre, exploratív next-generation sequencing (NGS) kerül végrehajtásra párosított tumormintákon további genomikus változások azonosítása és egyezésük vizsgálata érdekében a primer tumorok és az agyi áttétek között.

A tanulmány elsődleges célja, hogy egy nagy valós világbeli kohortban értékelje a primer gastrooesophagealis daganatok és párosított agyi áttéteik közötti összes molekuláris diszkordanciarátát (%) – amely a diszkordáns biomarker státuszú esetek arányaként definiálható az elemzett párosított minták teljes számához képest. Az összes diszkordanciarátán túl, a diszkordanciaráta (%) külön-külön kerül elemzésre minden egyes biomarkerre (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) és CLDN18.2). Másodlagos végpontok közé tartoznak:

1. Összes Túlélés (OS): Az agyi áttét (BM) diagnózis dátumától a halálozás bármilyen okból történt dátumáig vagy utolsó követésig (cenzorálva) mért idő.

2. Intracraniális Progresszióig Eltelt Idő (TTIP): A kezdeti gyomor- és nyelőcsőrák diagnózis dátumától az első BM detektálás dátumáig mért idő. Ezen intervallum alapján a betegek két csoportba kerülnek kategorizálásra:

   • Szinkron BM: BM diagnosztizálása a primer tumor diagnózis előtt vagy 2 hónapon belül (≤ 60 nap).
   • Metakron BM: BM diagnosztizálása a primer tumor diagnózis után több mint 2 hónappal (> 60 nap).

3. Központi Idegrendszeri Progressziómentes Túlélés (CNS-PFS): Az első lokális kezelés BM-re történő dátumától a következő intracraniális progresszió dátumáig vagy utolsó instrumentális követésig (cenzorálva) mért idő. Következő intracraniális progresszió közé tartozik:

   • A kezelt elváltozás folyamatos növekedése (≤ 6 hónap alatt);
   • A kezelt elváltozás lokális recidívája (> 6 hónap alatt);
   • Új távoli intracraniális elváltozások kialakulása. Exploratív cél: Források rendelkezésre állása esetén next-generation sequencing (NGS) kerül végrehajtásra párosított mintákon egy szélesebb panelű genomikus változások egyezésének feltárása érdekében a primer tumorok és párosított agyi áttéteik között.

Statisztikai Elemzés. Minden statisztikai elemzés IBM SPSS Statistics (verzió 29.0) és STATA (verzió 17.0, StataCorp LLC) segítségével kerül végrehajtásra. Kétoldali p-érték < 0,05 statisztikailag szignifikánsnak tekintendő.

• Deskriptív Statisztika. Kategorikus változókat abszolút gyakoriságok (n) és relatív gyakoriságok (%) formájában mutatunk be. Folytonos változókat normalitás szempontjából értékeljük. Normális eloszlású változókat átlaggal és szórással (SD) mutatjuk be; nem normális eloszlású változókat mediánnal és interkvartilis tartománnyal (IQR) mutatjuk be. Az összes változó hiányzó adatainak gyakoriságát jelentjük.
• Diszkordanciális és Konkordanciális Elemzés. Az elsődleges végpont az összes molekuláris diszkordanciaráta (%) – amely a diszkordáns biomarker státuszú esetek arányaként definiálható a primer tumor és párosított agyi áttéte között az elemzett párosított minták teljes számához képest. Az összes diszkordanciarátán túl, a diszkordanciaráta (%) külön-külön kerül elemzésre minden egyes biomarkerre (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) és CLDN18.2). Továbbá, a konkordanciát teljes százalékos egyezéssel és Cohen kappa együtthatóval (κ) 95%-os konfidencia intervallumokkal értékeljük. A kappa értékeket a következőképpen értelmezzük: ≤ 0 = gyenge egyezés, 0,01-0,20 = enyhe egyezés, 0,21-0,40 = mérsékelt egyezés, 0,41-0,60 = közepes egyezés, 0,61-0,80 = jelentős egyezés, és 0,81-1,00 = majdnem tökéletes egyezés.
• Túlélési Elemzés. Túlélési görbéket Kaplan-Meier módszerrel becsüljük. Medián túlélési időket 95%-os konfidencia intervallumokkal (CI) jelentjük. Túlélési görbék összehasonlítása csoportok között (pl. konkordáns vs. diszkordáns esetek, biomarker-pozitív vs. biomarker-negatív) log-rank teszt segítségével történik.
• Univariábilis és Multivariábilis Elemzés. Univariábilis Cox arányos hazards regressziót hajtunk végre potenciális prognosztikai tényezők azonosítására a túlélési kimenetelekkel (OS, CNS-PFS) kapcsolatban. A p < 0,10 változók univariábilis elemzésen, valamint klinikailag releváns tényezők szignifikancia függetlenül, bekerülnek multivariábilis Cox arányos hazards regressziós modellekbe független prognosztikai tényezők azonosítása érdekében. Az arányos hazards feltételezést teszteljük. Az eredményeket hazard arányokként (HR) 95%-os CI-vel mutatjuk be.
• Klinikopatológiai Adatokkal Való Kapcsolat. Biomarker státusz és diszkordanciamintázatok korrelálása klinikopatológiai változókkal és kezelési módokkal khi-négyzet teszt vagy Fisher exact teszt segítségével kategorikus változóknál, és t-próba vagy Mann-Whitney U teszt segítségével folytonos változóknál, megfelelően. Ezek az elemzések kihasználják a szülő GASTROBRAIN kohortban létrehozott átfogó klinikopatológiai adatállományt.
• Hiányzó Adatok Kezelése. Az összes változó hiányzó adatainak arányát jelentjük. A hiányzás mintázatait feltárjuk. A transzlációs tanulmány kiegészítő jellege miatt csak a teljes párosított biomarker adatokkal rendelkező esetek kerülnek bele ebbe az elemzésbe.