Vergelijking van de moleculair-genetische overeenkomst van de primaire tumor en hersenmetastasen van gastro-oesofageale kankers (GENCONCOR-2)

Maligniteiten van de slokdarm, de gastro-oesofageale junctie en de maag, gezamenlijk aangeduid als gastro-oesofageale kankers, vormen wereldwijd een aanzienlijk deel van de kankerincidentie en -sterfte. De ontwikkeling van hersenmetastasen (BM) bij deze patiënten, ooit beschouwd als een uiterst zeldzame gebeurtenis met incidenties geschat op minder dan 1-2% in vroege casusreeksen, wordt nu steeds vaker herkend. Deze toename in frequentie is grotendeels toe te schrijven aan vooruitgang in systemische therapie, die heeft geleid tot betere controle van extracraniële ziekte en verlengde patiëntoverleving, evenals aan verbeterde neuroimaging, die de detectie van voorheen asymptomatische laesies heeft vergroot, waardoor de hersenen als een veelvoorkomend toevluchtsoord voor metastatische verspreiding aan het licht zijn gekomen.

Ondanks deze toenemende erkenning blijft het moleculair-genetische landschap van BM van gastro-oesofageale kankers kritisch onderbelicht, met beperkte gegevens over belangrijke voorspellende biomarkers zoals HER2, MSI, PD-L1 en CLDN18.2 in gepaarde primaire en metastatische monsters. Desondanks is de prognose voor patiënten met gastro-oesofageale kankerhersenmetastasen de afgelopen decennia niet verbeterd, met een mediane overleving nog steeds gemeten in maanden.

Om deze kritische kenniskloof te dichten, hebben we eerder de internationale GASTROBRAIN-studie (ClinicalTrials.gov ID: NCT07448493) geïnitieerd, die een grote multidisciplinaire retrospectieve cohort van meer dan 230 patiënten met hersenmetastasen van maag- en slokdarmkanker heeft opgezet, met uitgebreide klinisch-pathologische en behandelingsgegevens. Als volgende stap hebben we systematisch gearchiveerd histologisch materiaal geïdentificeerd, verzameld en gecentraliseerd van patiënten met beschikbare gepaarde formaline-gefixeerde paraffine-ingebedde (FFPE) weefselmonsters van de primaire tumor en corresponderende BM voor de translationele GENCONCOR-2-studie. Dit geneste ontwerp zal een robuust onderzoek mogelijk maken naar de overeenstemming van HER2-, MSI-, PD-L1 (CPS)- en CLDN18.2-status in gematchte tumorparen - een analyse die, voor zover wij weten, nog niet eerder is gerapporteerd.

Biomarkerbeoordeling

1. HER2-status zal worden beoordeeld door immunohistochemie (IHC) met behulp van de SP3-antilichaamkloon (DAKO) op het Ventana GX-platform met het Ventana OptiView-detectiesysteem. Resultaten zullen worden geëvalueerd volgens de ASCO-CAP-richtlijnen. Voor maag-, gastro-oesofageale en slokdarmadenocarcinoommonsters zal HER2-IHC-scoring de gemodificeerde criteria volgen die zijn vastgesteld voor bovenste gastro-intestinale kankers. Voor chirurgische specimens wordt 3+ positiviteit gedefinieerd als sterke volledige, basolaterale of laterale membraanachtige kleuring in ≥ 10% van de tumorcellen; voor biopsiemonsters wordt sterke membraanachtige kleuring in een cluster van minimaal 5 tumorcellen als positief beschouwd, ongeacht het percentage gekleurde tumorcellen. Gevallen met IHC 2+ (zwakke tot matige volledige, basolaterale of laterale membraanachtige kleuring in ≥ 10% van de tumorcellen voor chirurgische specimens, of in een tumorcelcluster voor biopten) zullen als equivocaal worden beschouwd en zullen HER2-genkopienummerbeoordeling ondergaan door in situ hybridisatie (ISH), inclusief FISH, CISH of SISH. HER2-positiviteit door ISH zal worden gedefinieerd als een HER2/CEP17-ratio ≥ 2,0; of, als de ratio < 2,0 is, een gemiddeld HER2-genkopienummer ≥ 6,0 signalen per cel. Gevallen met IHC 2+ en een HER2/CEP17-ratio < 2,0 met een gemiddeld HER2-genkopienummer tussen ≥ 4,0 en < 6,0 signalen per cel zullen als onbepaald worden beschouwd. In dergelijke onbepaalde gevallen zal een tweede beoordelaar worden geraadpleegd, en hertesten op aanvullend tumormateriaal kan worden overwogen.
2. PD-L1-status zal worden beoordeeld door IHC met behulp van de DAKO 22C3-antilichaamkloon op het Dako Link48-platform met het Dako EnVision Flex-detectiesysteem. Externe positieve controle zal tonsilweefsel zijn. Resultaten zullen worden geëvalueerd volgens de aanbevelingen van de fabrikant van het testsysteem. PD-L1-expressie zal worden gerapporteerd als de Gecombineerde Positieve Score (CPS), gedefinieerd als het aantal PD-L1-gekleurde cellen (tumorcellen, lymfocyten, macrofagen) gedeeld door het totale aantal levensvatbare tumorcellen, vermenigvuldigd met 100.
3. MSI-status zal worden bepaald door IHC of PCR. Voor IHC-beoordeling zal verlies van expressie van mismatch-reparatie-eiwitten (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) worden geëvalueerd. Voor PCR-gebaseerde analyse zal microsatellietinstabiliteit worden beoordeeld met behulp van vijf mononucleotide herhalingsmarkers (BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27).
4. CLDN18.2-expressie zal worden beoordeeld door IHC met behulp van de VENTANA CLDN18 (43-14A)-assay op het Ventana-platform. Positieve expressie zal worden gedefinieerd als matige tot sterke (2+/3+) volledige, basolaterale of laterale membraanachtige kleuring in ≥ 75% van de levensvatbare tumorcellen, in overeenstemming met vastgestelde criteria uit klinische onderzoeken en huidige klinische richtlijnen. Deze drempel zal uniform worden toegepast op alle monsters, inclusief zowel primaire tumoren als hersenmetastasen, van patiënten met maag-, gastro-oesofageale junctie- en slokdarmadenocarcinomen.
5. Indien financiering beschikbaar komt, zal verkennende next-generation sequencing (NGS) worden uitgevoerd op gepaarde tumormonsters om aanvullende genomische veranderingen te identificeren en hun overeenstemming tussen primaire tumoren en hersenmetastasen te onderzoeken.

Het primaire doel van deze studie is om, in een grote real-world cohort, de algehele moleculaire discordantie (%) tussen primaire gastro-oesofageale kankers en hun gematchte hersenmetastasen te evalueren - gedefinieerd als het aandeel gevallen met discordante biomarkerstatus ten opzichte van het totale aantal geanalyseerde gepaarde monsters. Naast de algehele discordantie zal de discordantie (%) afzonderlijk worden geanalyseerd voor elke biomarker (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) en CLDN18.2). Secundaire eindpunten omvatten:

1. Algehele Overleving (OS): Gedefinieerd als de tijd vanaf de datum van hersenmetastase (BM)-diagnose tot de datum van overlijden door welke oorzaak dan ook of laatste follow-up (gecensureerd).

2. Tijd tot Intracraniële Progressie (TTIP): Gedefinieerd als de tijd vanaf de datum van initiële maag- en slokdarmkankerdiagnose tot de datum van eerste BM-detectie. Op basis van dit interval zullen patiënten worden gecategoriseerd in twee groepen:

   • Synchronische BM: BM gediagnosticeerd vóór of binnen 2 maanden (≤ 60 dagen) na de primaire tumordiagnose.
   • Metachronische BM: BM gediagnosticeerd meer dan 2 maanden (> 60 dagen) na de primaire tumordiagnose.

3. Centraal Zenuwstelsel Progressievrije Overleving (CNS-PFS): Gedefinieerd als de tijd vanaf de datum van eerste lokale behandeling voor BM tot de datum van daaropvolgende intracraniële progressie of laatste instrumentele follow-up (gecensureerd). Daaropvolgende intracraniële progressie omvat:

   • Voortdurende groei van de behandelde laesie (≤ 6 maanden daarna);
   • Lokale recidief van de behandelde laesie (> 6 maanden daarna);
   • Ontwikkeling van nieuwe distale intracraniële laesies. Verkennend doel: Afhankelijk van de beschikbaarheid van financiering, zal next-generation sequencing (NGS) worden uitgevoerd op gepaarde monsters om de overeenstemming van een bredere panel van genomische veranderingen tussen primaire tumoren en hun gematchte hersenmetastasen te verkennen.

Statistische Analyse. Alle statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van IBM SPSS Statistics (versie 29.0) en STATA (versie 17.0, StataCorp LLC). Een tweezijdige p-waarde < 0,05 zal als statistisch significant worden beschouwd.

• Beschrijvende Statistiek. Categorische variabelen zullen worden gepresenteerd als absolute frequenties (n) en relatieve frequenties (%). Continue variabelen zullen worden beoordeeld op normaliteit. Normaal verdeelde variabelen zullen worden gepresenteerd als gemiddelde met standaarddeviatie (SD); niet-normaal verdeelde variabelen zullen worden gepresenteerd als mediaan met interkwartielbereik (IQR). De frequentie van ontbrekende gegevens zal voor alle variabelen worden gerapporteerd.
• Discordantie- en Concordantieanalyse. Het primaire eindpunt is de algehele moleculaire discordantie (%) - gedefinieerd als het aandeel gevallen met discordante biomarkerstatus tussen de primaire tumor en zijn gematchte hersenmetastase ten opzichte van het totale aantal geanalyseerde gepaarde monsters. Naast de algehele discordantie zal de discordantie (%) afzonderlijk worden geanalyseerd voor elke biomarker (HER2, MSI, PD-L1 (CPS) en CLDN18.2). Verder zal concordantie worden geëvalueerd met behulp van algehele procentuele overeenstemming en Cohen's kappa-coëfficiënt (κ) met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Kappa-waarden zullen als volgt worden geïnterpreteerd: ≤ 0 = slechte overeenstemming, 0,01-0,20 = lichte overeenstemming, 0,21-0,40 = redelijke overeenstemming, 0,41-0,60 = matige overeenstemming, 0,61-0,80 = substantiële overeenstemming en 0,81-1,00 = bijna perfecte overeenstemming.
• Overlevingsanalyse. Overlevingscurven zullen worden geschat met behulp van de Kaplan-Meier-methode. Mediane overlevingstijden met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) zullen worden gerapporteerd. Vergelijking van overlevingscurven tussen groepen (bijv. concordante vs. discordante gevallen, biomarker-positief vs. biomarker-negatief) zal worden uitgevoerd met behulp van de log-rank-test.
• Univariabele en Multivariabele Analyse. Univariabele Cox proportionele gevarenregressie zal worden uitgevoerd om potentiële prognostische factoren geassocieerd met overlevingsuitkomsten (OS, CNS-PFS) te identificeren. Variabelen met p < 0,10 in univariabele analyse, evenals klinisch relevante factoren ongeacht significantie, zullen worden ingevoerd in multivariabele Cox proportionele gevarenregressiemodellen om onafhankelijke prognostische factoren te identificeren. De proportionele gevarenveronderstelling zal worden getest. Resultaten zullen worden gepresenteerd als hazard ratio's (HR) met 95% BI.
• Associatie met Klinisch-pathologische Gegevens. Biomarkerstatus en discordantiepatronen zullen worden gecorreleerd met klinisch-pathologische variabelen en behandelingsmodaliteiten met behulp van chi-kwadraattoets of Fisher's exacte toets voor categorische variabelen, en t-toets of Mann-Whitney U-toets voor continue variabelen, waar van toepassing. Deze analyses zullen gebruikmaken van de uitgebreide klinisch-pathologische dataset die is opgezet binnen de bovenliggende GASTROBRAIN-cohort.
• Omgaan met Ontbrekende Gegevens. Het aandeel ontbrekende gegevens zal voor alle variabelen worden gerapporteerd. Patronen van ontbrekende gegevens zullen worden verkend. Gezien het aanvullende karakter van deze translationele studie, zullen alleen gevallen met volledige gepaarde biomarkergegevens in deze analyse worden opgenomen.