手術後の認知機能評価と合併症：麻酔とリスクの関連性 (CAPSULAR)

概要

高齢患者は大手術後に記憶力や思考力（認知問題として知られる）に重大な困難を経験することがあります。 この脆弱な集団における具体的な理由はまだ明確に理解されていません。

CAPSULARは、エディンバラのウエスタン・ジェネラル病院で実施される単一施設での実現可能性研究プロジェクトであり、この問題に関する詳細な研究を実施する最良の方法を見つけることを目的としています。

目的：

主目的：

- 高齢患者（年齢≥70歳）に対して、手術前および手術後最大7日間（またはそれ以前に退院する場合は退院前）に認知問題のスクリーニングを行うことが実用的かつ実行可能かどうかを判断すること。

副次目的：

• 潜在的な脳損傷のマーカーを測定するために、追加の血液サンプル（通常の臨床血液検査と同時に）を採取する。 これらは、手術前、直後、および手術後最大7日間（またはそれ以前に退院する場合は退院前）に採取される。
• 患者の健康状態、虚弱性、使用された麻酔技術に関する詳細なデータを収集する。これには、手術中の麻酔深度を監視するための標準的な脳モニタリング（pEEG）を含む。
• 麻酔技術と認知問題のリスクおよび脳損傷の血液マーカーとの関連性を探る。
• より大規模な計画試験における経済分析に情報を提供する代理アウトカム、例えば、ケアニーズの変化への影響、多区画薬剤コンプライアンス補助具の新規使用などの認知補助具への影響。

我々は、1時間以上継続する結腸直腸または泌尿器科手術を予定している70歳以上の患者40名を募集する計画です。 参加者は、すでにPOPS（手術を受ける高齢者のための周術期医学）クリニックに通院している患者となります。

この研究は、参加に同意し、1週間の認知スクリーニングを完了し、必要なすべての血液およびデータサンプルを提供した適格患者の割合に基づいて成功を測定します。

この研究は、麻酔または外科的ケアを変更することで、高齢者およびより虚弱な患者の脳の問題を安全に軽減できるかどうかを探る将来の確定的試験を計画するために必要な重要な初期証拠を提供します。

2 序論

2.1 背景

術後神経認知障害（PND）は、手術後に生じる可能性のある認知障害のスペクトラムを表し、急性で可逆的な術後せん妄から、より持続的で時には微妙な認知低下まで範囲があります（Evered et al., 2018）。 これらの障害は特に高齢者に多く、大手術後の術後せん妄の発生率は最大40％と報告されています（Inouye et al., 2014）。 その結果は重大であり、入院期間の延長、患者の罹患率と死亡率の増加、長期的な認知障害の可能性の増大などが含まれ、患者の生活の質と自立性を著しく低下させる可能性があります（Monk et al., 2008）。 さらに、例えば補助具への新たな依存など、経済的および公式・非公式のケアセクターにさらなる影響を与える可能性があります。

エディンバラのウエスタン・ジェネラル病院における手術を受ける高齢者のための周術期ケア（POPS）クリニックでの我々の以前の研究では、大手術を予定している患者の21％が認識されていない術前認知障害を有していることを明らかにしました。 このコホートはその後、PND、特にせん妄の発生率が高く、緊急手術を受けた患者の40％、選択的手術を受けた患者の5％に影響を与えました。 これは、術後認知低下のリスクが大きい脆弱な患者集団を浮き彫りにしています。

PNDの病態生理学は多因子性であると考えられており、患者固有のリスク要因（例：高齢、虚弱、既存の認知障害）と、外科的ストレス、全身性炎症、麻酔技術などの手技的要因との相互作用が関与しています（Subramaniyan & Terrando, 2019）。 以前の研究では、若年で虚弱度の低い個人が含まれることが多く、おそらく最もリスクが高いと思われる高齢でより虚弱な患者に関する重要な知識のギャップが残されています。

高齢患者が大手術を受ける傾向が高まっていることを考えると、信頼性の高いリスク要因を特定するために、特に高齢者および虚弱患者に焦点を当てた研究が緊急に必要とされています。 これには、PNDを予測する生理学的および分子バイオマーカーが含まれます。 この知識は、リスクのある患者をよりよく特定し、同意に情報を提供し、予防的リソースを導き、将来の治療的介入の試験の参加者を層別化することを可能にします。

2.2 研究の理論的根拠

この分野の既存文献に対するほぼ普遍的な批判の一つは、研究コホートが十分に高齢ではなかったことです。 我々の研究場所の病院とクリニックの流れにより、募集年齢を70歳以上に設定することができます。なぜなら、75歳以上の5人に1人が手術を受けると予測されているからです。

我々のパイロットデータは、高リスクコホートにおけるPNDの発生率の高さを確立しましたが、現在は、PNDの性質をより正確に調査・分類し、周術期要因が認知アウトカムに与える影響を堅牢に調査することが実行可能かどうかを判断する必要があります。

このプロジェクトは、この証拠のギャップに対処することを目的としています。 我々は、ベースライン（術前）および術後に、高リスク、虚弱、高齢患者集団において詳細なドメイン特異的認知テストを実施する実用性を確立するための前向き実現可能性研究を実施します。 これにより、大手術後の新規または悪化する認知障害の発生率を正確に定量化することが可能になります。 さらに、術中処理済みEEGメトリクスを含む麻酔技術に関する詳細なデータを体系的に収集し、バイオマーカー分析のための連続血液サンプルを取得することの実現可能性を評価します。 最後に、予測された入院期間と実際の入院期間の比較、居住環境の変化、新たな補助具の提供などの代理患者影響および経済的マーカーを評価します。

我々は、このコホートを募集し、これらの詳細な評価を実施することが実行可能であると仮説を立てます。 この作業は、バースト抑制を最小限に抑えるためのpEEG誘導麻酔などの特定の麻酔手法が、脆弱な患者における持続的な術後認知低下のリスクを軽減できるかどうかを判断するための、より大規模で十分な検出力を持つ試験を設計するために必要な基礎データを提供するため、極めて重要です。 これは、リスクのある患者を特定するのに役立つデータを生成することを目的とした研究の設計に情報を提供し、修正可能な要因を特定し、発生率を定量化することで、手術前カウンセリングの精度向上に役立つでしょう。