KOGNITIV VURDERING OG POSTOPERATIVE KOMPLIKASJER ETTER KIRURGI: SAMMENHENG MELLOM ANESTESI OG RISIKO (CAPSULAR)

RESYME

Eldre pasienter kan oppleve betydelige vansker med hukommelse og tenkning (kjent som kognitive problemer) etter større kirurgi. De spesifikke årsakene i denne sårbare gruppen er ennå ikke klart forstått.

CAPSULAR er et enkelt-senter gjennomførbarhetsforskningsprosjekt ved Western General Hospital i Edinburgh, som har som mål å finne den beste måten å gjennomføre detaljert forskning på dette problemet.

Mål:

Hovedmål:

- Å fastslå om det er praktisk og gjennomførbart å skjerme eldre pasienter (alder ≥ 70) for kognitive problemer både før kirurgi og opptil 7 dager etter kirurgi (eller før de forlater sykehuset, hvis tidligere).

Sekundære mål:

• Samle inn ekstra blodprøver (samtidig som rutinemessige kliniske blodprøver) for å måle markører for potensiell hjerneskade. Disse vil bli samlet inn før, umiddelbart etter, og opptil 7 dager etter kirurgi (eller før de forlater sykehuset, hvis tidligere).
• Innsamle detaljerte data om pasientens helse, skjørhet og den brukte anestesiteknikken, inkludert standard hjerneovervåking (pEEG) for å overvåke anestesidybden under operasjonen.
• Søke etter en sammenheng mellom anestesiteknikken og risikoen for kognitive problemer og blodmarkører for hjerneskade.
• Proxy-utfall for å informere økonomisk analyse i en større planlagt studie, f.eks. påvirkning på endringer i omsorgsbehov, kognitive hjelpemidler som ny bruk av et flerkompartments legemiddelkomplianshjelpemiddel.

Vi planlegger å rekruttere 40 pasienter i alderen ≥ 70 som er planlagt for kolorektal eller urologisk kirurgi som varer over en time. Deltakere vil være de som allerede deltar på POPS-klinikken (Perioperative Medicine for Older People undergoing Surgery).

Studien vil måle suksess basert på prosentandelen av kvalifiserte pasienter som samtykker i å delta, fullfører den én-ukers kognitive skjermingen, og leverer alle nødvendige blod- og dataprøver.

Denne forskningen vil gi den avgjørende første bevisgrunnlaget som trengs for å planlegge fremtidige endelige studier som utforsker om endring av anestesi eller kirurgisk omsorg trygt kan redusere hjerneproblemer for eldre og skjørere pasienter.

2 INNLEDNING

2.1 BAKGRUNN

Postoperative nevrokognitive lidelser (PND) representerer et spekter av kognitive svekkelser som kan oppstå etter kirurgi, fra akutt, reversibel, postoperativ delirium til mer vedvarende, og noen ganger subtil, kognitiv nedgang (Evered et al., 2018). Disse lidelsene er spesielt vanlige hos eldre voksne, med rapporterte forekomstrater for postoperativ delirium så høye som 40 % etter større elektiv kirurgi (Inouye et al., 2014). Konsekvensene er betydelige, inkludert forlenget sykehusopphold, økt pasientmorbiditet og mortalitet, og en større sannsynlighet for langvarig kognitiv svekkelse, som kan redusere pasientens livskvalitet og uavhengighet betydelig (Monk et al., 2008). I tillegg kan det være ytterligere innvirkning økonomisk og på de formelle og uformelle omsorgssektorene, for eksempel ny avhengighet av hjelpemidler.

Vårt tidligere arbeid med Perioperative Care for Older People Undergoing Surgery (POPS) Clinic ved Western General Hospital i Edinburgh, identifiserte at 21 % av pasienter planlagt for større kirurgi hadde uoppdaget preoperativ kognitiv svekkelse. Denne kohorten opplevde deretter en høy forekomst av PND, spesielt delirium, som påvirket 40 % av de som gjennomgikk akuttkirurgi og 5 % av de som gjennomgikk elektiv kirurgi. Dette fremhever en sårbar pasientpopulasjon der risikoen for postoperativ kognitiv nedgang er betydelig.

Patofysiologien til PND antas å være multifaktoriell, og involverer samspill mellom pasientspesifikke risikofaktorer (f.eks. høy alder, skjørhet, eksisterende kognitive underskudd) og prosedyrefaktorer, som kirurgisk stress, systemisk betennelse og anestesiteknikken (Subramaniyan & Terrando, 2019). Tidligere forskning har ofte inkludert yngre og mindre skjøre individer, og etterlater et kritisk kunnskapshull angående de eldre og skjørere pasientene som muligens er mest i faresonen.

Gitt den økende trenden mot at eldre pasienter gjennomgår større kirurgi, er det derfor et presserende behov for forskning som spesifikt fokuserer på eldre og skjørere pasienter for å identifisere pålitelige risikofaktorer. Dette inkluderer fysiologiske og molekylære biomarkører som predikerer PND. Denne kunnskapen vil gjøre oss i stand til å bedre identifisere risikoutsatte pasienter for å informere samtykke, veilede forebyggende ressurser, og stratifisere deltakere for fremtidige forsøk med terapeutiske intervensjoner.

2.2 RASJONALITET FOR STUDIEN

En nesten universell kritikk av den eksisterende litteraturen på dette området har vært at studiekohortene ikke har vært av tilstrekkelig høy alder. Vårt forskningssteds sykehus og klinikkstrøm gjør at vi kan sette rekrutteringen til 70 år eller over, da det anslås at én av fem personer over syttifem år vil gjennomgå kirurgi.

Mens våre pilotdata etablerte en høy forekomst av PND i en høyrisikokohort, må vi nå undersøke og kategorisere arten av PND med større nøyaktighet og fastslå om det er gjennomførbart å robust undersøke påvirkningen av perioperative faktorer på kognitive utfall.

Dette prosjektet har som mål å adressere dette bevisgapet. Vi vil gjennomføre en prospektiv gjennomførbarhetsstudie for å etablere praktiske aspekter ved å utføre detaljert, domene-spesifikk kognitiv testing i en høyrisiko, skjør, eldre pasientpopulasjon ved utgangspunkt (preoperativt) og postoperativt. Dette vil gjøre oss i stand til å nøyaktig kvantifisere forekomsten av ny eller forverret kognitiv svekkelse etter større kirurgi. Videre vil vi vurdere gjennomførbarheten av å systematisk samle inn detaljerte data om anestesiteknikken, inkludert intraoperative prosesserte EEG-metrikker, og innhente serielle blodprøver for biomarkøranalyse. Til slutt vil vi vurdere proxy-pasientpåvirkning og økonomiske markører som forventet vs. faktisk liggetid, endring i boarrangementer og tilbud om nye hjelpemidler.

Vi formoder at det er gjennomførbart å rekruttere denne kohorten og utføre disse detaljerte vurderingene. Dette arbeidet er kritisk da det vil gi de grunnleggende dataene som er nødvendige for å designe en større, tilstrekkelig kraftfull studie for å fastslå om spesifikke anestesipraksiser, som pEEG-guidet anestesi for å minimere burst suppression, kan redusere risikoen for langvarig postoperativ kognitiv nedgang hos sårbare pasienter. Det vil informere designet av forskning som har som mål å generere data for å hjelpe med å identifisere risikoutsatte pasienter, muligens identifisere modifiserbare faktorer og kvantifisere forekomsten som vil bidra til å forbedre nøyaktigheten av pre-kirurgisk veiledning.