AVALIAÇÃO COGNITIVA E COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS APÓS CIRURGIA: LIGANDO ANESTESIA E RISCO (CAPSULAR)

RESUMO

Os pacientes idosos podem experimentar dificuldades significativas com a memória e o pensamento (conhecidas como problemas cognitivos) após cirurgias maiores. As razões específicas neste grupo vulnerável ainda não são claramente compreendidas.

CAPSULAR é um projeto de investigação de viabilidade num único centro no Western General Hospital, em Edimburgo, que visa encontrar a melhor forma de conduzir uma investigação detalhada sobre este problema.

Objetivos:

Objetivo Principal:

- Determinar se é prático e viável rastrear pacientes idosos (idade ≥ 70 anos) para problemas cognitivos, tanto antes da cirurgia como até 7 dias após a cirurgia (ou antes de deixarem o hospital, se mais cedo).

Objetivos Secundários:

• Recolher amostras de sangue adicionais (ao mesmo tempo que os testes sanguíneos clínicos de rotina) para medir marcadores de possível lesão cerebral. Estas serão recolhidas antes, imediatamente após e até 7 dias após a cirurgia (ou antes de deixarem o hospital, se mais cedo).
• Recolher dados detalhados sobre a saúde do paciente, fragilidade e a técnica anestésica utilizada, incluindo monitorização cerebral padrão (pEEG) para monitorizar a profundidade da anestesia durante a operação.
• Procurar uma ligação entre a técnica anestésica e o risco de problemas cognitivos e os marcadores sanguíneos de lesão cerebral.
• Resultados proxy para informar a análise económica num ensaio maior planeado, por exemplo, impacto nas mudanças nas necessidades de cuidados, ajudas cognitivas como o novo uso de um auxiliar de cumprimento de medicação com múltiplos compartimentos.

Planeamos recrutar 40 pacientes com idade ≥ 70 anos que estão agendados para cirurgia colorretal ou urológica com duração superior a uma hora. Os participantes serão aqueles que já frequentam a clínica POPS (Medicina Perioperatória para Idosos Submetidos a Cirurgia).

O estudo medirá o sucesso com base na percentagem de pacientes elegíveis que concordam em participar, completam o rastreio cognitivo de uma semana e fornecem todas as amostras de sangue e dados necessários.

Esta investigação fornecerá a evidência inicial crucial necessária para planear futuros ensaios definitivos que explorem se a alteração dos cuidados anestésicos ou cirúrgicos pode reduzir com segurança os problemas cerebrais em pacientes idosos e mais frágeis.

2 INTRODUÇÃO

2.1 CONTEXTO

As perturbações neurocognitivas pós-operatórias (PND) representam um espectro de deficiências cognitivas que podem surgir após a cirurgia, variando desde delirium pós-operatório agudo e reversível até a um declínio cognitivo mais persistente e, por vezes, subtil (Evered et al., 2018). Estas perturbações são particularmente comuns em adultos idosos, com taxas de incidência reportadas para delirium pós-operatório tão elevadas quanto 40% após cirurgia eletiva maior (Inouye et al., 2014). As consequências são significativas, incluindo estadias hospitalares prolongadas, aumento da morbilidade e mortalidade do paciente, e uma maior probabilidade de deficiência cognitiva a longo prazo, o que pode reduzir profundamente a qualidade de vida e a independência do paciente (Monk et al., 2008). Além disso, pode haver um impacto económico adicional e sobre os setores de cuidados formais e informais, por exemplo, nova dependência de ajudas.

O nosso trabalho anterior com a Clínica de Cuidados Perioperatórios para Idosos Submetidos a Cirurgia (POPS) no Western General Hospital, em Edimburgo, identificou que 21% dos pacientes agendados para cirurgia maior tinham deficiência cognitiva pré-operatória não reconhecida. Esta coorte subsequentemente experienciou uma alta incidência de PND, particularmente delirium, afetando 40% daqueles que foram submetidos a cirurgia de emergência e 5% daqueles submetidos a cirurgia eletiva. Isto destaca uma população de pacientes vulnerável em quem os riscos de declínio cognitivo pós-operatório são substanciais.

Pensa-se que a fisiopatologia da PND seja multifatorial, envolvendo interação entre fatores de risco específicos do paciente (por exemplo, idade avançada, fragilidade, défices cognitivos pré-existentes) e fatores procedimentais, como stress cirúrgico, inflamação sistémica e técnica anestésica (Subramaniyan & Terrando, 2019). A investigação anterior frequentemente incluiu indivíduos mais jovens e menos frágeis, deixando uma lacuna crítica de conhecimento relativamente àqueles pacientes idosos e mais frágeis que possivelmente estão em maior risco.

Dada a tendência crescente de pacientes idosos serem submetidos a cirurgias maiores, há, portanto, uma necessidade urgente de investigação focada especificamente em pacientes idosos e frágeis para identificar fatores de risco fiáveis. Isto inclui biomarcadores fisiológicos e moleculares preditivos de PND. Este conhecimento permitir-nos-á identificar melhor os pacientes em risco para informar o consentimento, orientar recursos preventivos e estratificar participantes para futuros ensaios de intervenções terapêuticas.

2.2 FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO

Uma crítica quase universal da literatura existente nesta área tem sido que as coortes de estudo não têm uma idade suficientemente avançada. O nosso hospital e fluxo clínico de investigação permite-nos definir o recrutamento para 70 anos de idade ou mais, pois prevê-se que um em cada cinco indivíduos com mais de setenta e cinco anos seja submetido a cirurgia.

Embora os nossos dados piloto tenham estabelecido uma alta incidência de PND numa coorte de alto risco, agora precisamos de investigar e categorizar a natureza da PND com maior precisão e determinar se é viável investigar robustamente o impacto de fatores perioperatórios nos resultados cognitivos.

Este projeto visa abordar esta lacuna de evidência. Realizaremos um estudo de viabilidade prospetivo para estabelecer as práticas de realizar testes cognitivos detalhados e específicos por domínio numa população de pacientes idosos, frágeis e de alto risco na linha de base (pré-operatório) e no pós-operatório. Isto permitir-nos-á quantificar com precisão a incidência de deficiência cognitiva nova ou agravada após cirurgia maior. Além disso, avaliaremos a viabilidade de recolher sistematicamente dados detalhados sobre a técnica anestésica, incluindo métricas de EEG processado intraoperatório, e obter amostras de sangue seriadas para análise de biomarcadores. Finalmente, avaliaremos o impacto proxy do paciente e marcadores económicos, como o tempo de internamento previsto vs. real, mudança nas condições de vida e fornecimento de novas ajudas.

Hipotetizamos que é viável recrutar esta coorte e realizar estas avaliações detalhadas. Este trabalho é crítico, pois fornecerá os dados fundamentais necessários para projetar um ensaio maior, com poder adequado, para determinar se práticas anestésicas específicas, como a anestesia guiada por pEEG para minimizar a supressão de explosões, podem mitigar o risco de declínio cognitivo pós-operatório duradouro em pacientes vulneráveis. Informará o desenho de investigação destinada a gerar dados para ajudar a identificar pacientes em risco, possivelmente identificar fatores modificáveis e quantificar a incidência, o que ajudaria a melhorar a precisão do aconselhamento pré-cirurgia.