EVALUACIÓN COGNITIVA Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA: VINCULANDO LA ANESTESIA Y EL RIESGO (CAPSULAR)

RESUMEN

Los pacientes mayores pueden experimentar dificultades significativas con la memoria y el pensamiento (conocidas como problemas cognitivos) después de una cirugía mayor. Las razones específicas en este grupo vulnerable aún no se comprenden claramente.

CAPSULAR es un proyecto de investigación de viabilidad de un solo centro en el Western General Hospital de Edimburgo, que tiene como objetivo encontrar la mejor manera de realizar una investigación detallada sobre este problema.

Objetivos:

Objetivo Principal:

- Determinar si es práctico y factible evaluar a pacientes mayores (edad ≥ 70) en busca de problemas cognitivos tanto antes de la cirugía como hasta 7 días después (o antes de que salgan del hospital, si es antes).

Objetivos Secundarios:

• Recoger muestras de sangre adicionales (al mismo tiempo que los análisis de sangre clínicos de rutina) para medir marcadores de posible lesión cerebral. Estas se recogerán antes, inmediatamente después y hasta 7 días después de la cirugía (o antes de que salgan del hospital, si es antes).
• Recopilar datos detallados sobre la salud del paciente, la fragilidad y la técnica anestésica utilizada, incluido el monitoreo cerebral estándar (pEEG) para controlar la profundidad de la anestesia durante la operación.
• Buscar una relación entre la técnica anestésica y el riesgo de problemas cognitivos y los marcadores sanguíneos de lesión cerebral.
• Resultados indirectos para informar el análisis económico en un ensayo más grande planificado, por ejemplo, impacto en los cambios en la necesidad de atención, ayudas cognitivas como el nuevo uso de un dispositivo de ayuda para el cumplimiento de medicamentos con múltiples compartimentos.

Planeamos reclutar a 40 pacientes de edad ≥ 70 programados para cirugía colorrectal o urológica que dure más de una hora. Los participantes serán aquellos que ya asistan a la clínica POPS (Medicina Perioperatoria para Personas Mayores que se Someten a Cirugía).

El estudio medirá el éxito en función del porcentaje de pacientes elegibles que acepten participar, completen la evaluación cognitiva de una semana y proporcionen todas las muestras de sangre y datos necesarios.

Esta investigación proporcionará la evidencia inicial crucial necesaria para planificar futuros ensayos definitivos que exploren si modificar la atención anestésica o quirúrgica puede reducir de manera segura los problemas cerebrales en pacientes mayores y más frágiles.

2 INTRODUCCIÓN

2.1 ANTECEDENTES

Los trastornos neurocognitivos postoperatorios (PND) representan un espectro de deterioros cognitivos que pueden surgir después de la cirugía, que van desde el delirio postoperatorio agudo y reversible hasta un deterioro cognitivo más persistente y, a veces, sutil (Evered et al., 2018). Estos trastornos son particularmente comunes en adultos mayores, con tasas de incidencia reportadas para el delirio postoperatorio de hasta el 40% después de una cirugía mayor electiva (Inouye et al., 2014). Las consecuencias son significativas, incluyendo estancias hospitalarias prolongadas, mayor morbilidad y mortalidad del paciente, y una mayor probabilidad de deterioro cognitivo a largo plazo, lo que puede reducir profundamente la calidad de vida y la independencia del paciente (Monk et al., 2008). Además, puede haber un mayor impacto económico y en los sectores de atención formal e informal, por ejemplo, nueva dependencia de ayudas.

Nuestro trabajo previo con la Clínica de Atención Perioperatoria para Personas Mayores que se Someten a Cirugía (POPS) en el Western General Hospital de Edimburgo identificó que el 21% de los pacientes programados para cirugía mayor tenían deterioro cognitivo preoperatorio no reconocido. Esta cohorte posteriormente experimentó una alta incidencia de PND, particularmente delirio, afectando al 40% de aquellos que se sometieron a cirugía de emergencia y al 5% de aquellos que se sometieron a cirugía electiva. Esto destaca una población de pacientes vulnerable en la que los riesgos de deterioro cognitivo postoperatorio son sustanciales.

Se cree que la fisiopatología del PND es multifactorial, involucrando la interacción entre factores de riesgo específicos del paciente (por ejemplo, edad avanzada, fragilidad, déficits cognitivos preexistentes) y factores procedimentales, como el estrés quirúrgico, la inflamación sistémica y la técnica anestésica (Subramaniyan & Terrando, 2019). Investigaciones anteriores a menudo han incluido individuos más jóvenes y menos frágiles, dejando un vacío crítico de conocimiento con respecto a aquellos pacientes ancianos y más frágiles que posiblemente están en mayor riesgo.

Dada la tendencia creciente hacia pacientes mayores que se someten a cirugía mayor, existe, por lo tanto, una necesidad urgente de investigación centrada específicamente en pacientes ancianos y frágiles para identificar factores de riesgo confiables. Esto incluye biomarcadores fisiológicos y moleculares predictivos del PND. Este conocimiento nos permitirá identificar mejor a los pacientes en riesgo para informar el consentimiento, guiar los recursos preventivos y estratificar a los participantes para futuros ensayos de intervenciones terapéuticas.

2.2 FUNDAMENTO DEL ESTUDIO

Una crítica casi universal de la literatura existente en esta área ha sido que las cohortes de estudio no han sido de una edad suficientemente avanzada. Nuestro hospital y flujo clínico de investigación nos permite establecer el reclutamiento en 70 años de edad o más, ya que se predice que uno de cada cinco mayores de setenta y cinco años se someterá a cirugía.

Si bien nuestros datos piloto establecieron una alta incidencia de PND en una cohorte de alto riesgo, ahora necesitamos investigar y categorizar la naturaleza del PND con mayor precisión y determinar si es factible investigar sólidamente el impacto de los factores perioperatorios en los resultados cognitivos.

Este proyecto tiene como objetivo abordar esta brecha de evidencia. Realizaremos un estudio de viabilidad prospectivo para establecer las prácticas de realizar pruebas cognitivas detalladas y específicas por dominio en una población de pacientes mayores, frágiles y de alto riesgo en la línea de base (preoperatoriamente) y postoperatoriamente. Esto nos permitirá cuantificar con precisión la incidencia de deterioro cognitivo nuevo o empeorado después de una cirugía mayor. Además, evaluaremos la viabilidad de recopilar sistemáticamente datos detallados sobre la técnica anestésica, incluidas las métricas de EEG procesado intraoperatorio, y obtener muestras de sangre seriadas para análisis de biomarcadores. Finalmente, evaluaremos el impacto indirecto en el paciente y los marcadores económicos, como la estancia prevista frente a la real, el cambio en los arreglos de vida y la provisión de nuevas ayudas.

Hipotetizamos que es factible reclutar esta cohorte y realizar estas evaluaciones detalladas. Este trabajo es crítico, ya que proporcionará los datos fundamentales necesarios para diseñar un ensayo más grande y adecuadamente potenciado para determinar si prácticas anestésicas específicas, como la anestesia guiada por pEEG para minimizar la supresión de ráfagas, pueden mitigar el riesgo de deterioro cognitivo postoperatorio duradero en pacientes vulnerables. Informará el diseño de investigaciones destinadas a generar datos para ayudar a identificar pacientes en riesgo, posiblemente identificar factores modificables y cuantificar la incidencia, lo que ayudaría a mejorar la precisión del asesoramiento prequirúrgico.