KOGNITIV VURDERING OG POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER EFTER KIRURGI: SAMMENHÆNGEN MELLEM ANÆSTESI OG RISIKO (CAPSULAR)

RESUMÉ

Ældre patienter kan opleve betydelige problemer med hukommelse og tankevirksomhed (kendt som kognitive problemer) efter større operationer. De specifikke årsager i denne sårbare gruppe er endnu ikke klart forstået.

CAPSULAR er et enkelt-centers gennemførlighedsforskningsprojekt på Western General Hospital, Edinburgh, der har til formål at finde den bedste måde at gennemføre detaljeret forskning i dette problem på.

Mål:

Hovedformål:

- At afgøre om det er praktisk og gennemførligt at screene ældre patienter (alder ≥ 70) for kognitive problemer både før operationen og op til 7 dage efter operationen (eller før de forlader hospitalet, hvis tidligere).

Sekundære formål:

• Indsamle ekstra blodprøver (på samme tidspunkt som rutinemæssige kliniske blodprøver) for at måle markører for potentiel hjerneskade. Disse vil blive indsamlet før, umiddelbart efter og op til 7 dage efter operationen (eller før de forlader hospitalet, hvis tidligere).
• Indsamle detaljerede data om patientens helbred, skrøbelighed og den anvendte anæstesiteknik, inklusiv standard hjernemonitorering (pEEG) for at overvåge anæstesidybden under operationen.
• Søge efter en sammenhæng mellem anæstesiteknik og risikoen for kognitive problemer og blodmarkører for hjerneskade.
• Proxy-udfald for at informere økonomisk analyse i en større planlagt prøve, f.eks. indvirkning på ændringer i plejebehov, kognitive hjælpemidler såsom ny brug af et flerfags lægemiddeloverholdelseshjælpemiddel.

Vi planlægger at rekruttere 40 patienter i alderen ≥ 70, der er planlagt til kolorektal eller urologisk kirurgi med en varighed på over en time. Deltagerne vil være dem, der allerede deltager i POPS-klinikken (Perioperativ Medicin for Ældre, der gennemgår Kirurgi).

Studiet vil måle succes baseret på procentdelen af berettigede patienter, der accepterer at deltage, fuldfører den ene uges kognitive screening og leverer alle de nødvendige blod- og dataprøver.

Denne forskning vil give det afgørende indledende bevis, der er nødvendigt for at planlægge fremtidige afgørende forsøg, der undersøger, om ændring af anæstesi- eller kirurgisk pleje sikkert kan reducere hjerneproblemer for ældre og mere skrøbelige patienter.

2 IND LEDNING

2.1 BAGG RUND

Postoperative neurokognitive lidelser (PND) repræsenterer et spektrum af kognitive nedsættelser, der kan opstå efter operation, spændende fra akut, reversibel, postoperativ delirium til mere vedvarende og nogle gange subtil kognitiv nedgang (Evered et al., 2018). Disse lidelser er særligt almindelige hos ældre voksne, med rapporterede incidensrater for postoperativ delirium på op til 40% efter større elektiv kirurgi (Inouye et al., 2014). Konsekvenserne er betydelige, inklusiv forlængede hospitalsophold, øget patientmorbiditet og mortalitet og en større sandsynlighed for langvarig kognitiv nedsættelse, som kan reducere en patients livskvalitet og uafhængighed betydeligt (Monk et al., 2008). Derudover kan der være yderligere indvirkning økonomisk og på de formelle og uformelle plejesektorer, for eksempel ny afhængighed af hjælpemidler.

Vores tidligere arbejde med Perioperativ Pleje for Ældre, der gennemgår Kirurgi (POPS) Klinikken på Western General Hospital, Edinburgh, identificerede, at 21% af patienter planlagt til større operation havde ugenkendt præoperativ kognitiv nedsættelse. Denne kohort oplevede efterfølgende en høj incidens af PND, især delirium, der påvirkede 40% af dem, der gennemgik akut kirurgi, og 5% af dem, der gennemgik elektiv kirurgi. Dette fremhæver en sårbar patientpopulation, hos hvem risikoen for postoperativ kognitiv nedgang er betydelig.

Patofysiologien af PND menes at være multifaktoriel, der involverer samspil mellem patient-specifikke risikofaktorer (f.eks. fremskreden alder, skrøbelighed, forudgående kognitive underskud) og procedurefaktorer, såsom kirurgisk stress, systemisk inflammation og anæstesiteknik (Subramaniyan & Terrando, 2019). Tidligere forskning har ofte inkluderet yngre og mindre skrøbelige individer, hvilket efterlader et kritisk videnshul vedrørende de ældre og mere skrøbelige patienter, der muligvis er mest i risiko.

I betragtning af den stigende tendens mod ældre patienter, der gennemgår større operation, er der derfor et presserende behov for forskning specifikt fokuseret på ældre og skrøbelige patienter for at identificere pålidelige risikofaktorer. Dette inkluderer fysiologiske og molekylære biomarkører, der forudsiger PND. Denne viden vil gøre os i stand til bedre at identificere patienter i risiko for at informere samtykke, guide forebyggende ressourcer og stratificere deltagere til fremtidige forsøg med terapeutiske interventioner.

2.2 BEGRUNDELSE FOR STUDIE

En næsten universel kritik af den eksisterende litteratur inden for dette område har været, at studie-kohorter ikke har været af en tilstrækkelig fremskreden alder. Vores forskningslokationshospital og klinikstrøm gør det muligt for os at sætte rekruttering til 70 år eller derover, da det forudsiges, at en ud af fem over femoghalvfjerdsårige vil gennemgå operation.

Mens vores pilotdata etablerede en høj incidens af PND i en højrisiko-kohort, har vi nu brug for at undersøge og kategorisere arten af PND med større nøjagtighed og afgøre om det er gennemførligt at robust undersøge indvirkningen af perioperative faktorer på kognitive udfald.

Dette projekt har til formål at adressere dette evidenshul. Vi vil gennemføre et prospektivt gennemførlighedsstudie for at etablere praktiske forhold for at udføre detaljeret, domæne-specifik kognitiv testning i en højrisiko, skrøbelig, ældre patientpopulation ved baseline (præoperativt) og postoperativt. Dette vil gøre os i stand til nøjagtigt at kvantificere incidensen af ny eller forværret kognitiv nedsættelse efter større operation. Yderligere vil vi vurdere gennemførligheden af systematisk at indsamle detaljerede data om anæstesiteknik, inklusiv intraoperativ behandlet EEG-målinger, og at opnå serielle blodprøver til biomarkøranalyse. Endelig vil vi vurdere proxy-patientindvirkning og økonomiske markører såsom forventet vs. faktisk opholdstid, ændring af boligforhold og tilvejebringelse af nye hjælpemidler.

Vi formoder, at det er gennemførligt at rekruttere denne kohort og udføre disse detaljerede vurderinger. Dette arbejde er kritisk, da det vil give de grundlæggende data, der er nødvendige for at designe et større, adæquat styrket forsøg for at afgøre, om specifikke anæstesipraksisser, såsom pEEG-guidet anæstesi for at minimere burst-suppression, kan mindske risikoen for langvarig postoperativ kognitiv nedgang hos sårbare patienter. Det vil informere designet af forskning, der har til formål at generere data for at hjælpe med at identificere patienter i risiko, muligvis identificere modificerbare faktorer og kvantificere incidensen, hvilket ville hjælpe med at forbedre nøjagtigheden af præoperativ rådgivning.