KOGNITIV BEDÖMNING OCH POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER EFTER KIRURGI: SAMMANLÄNKANDE AV ANESTESI OCH RISK (CAPSULAR)

SAMMANFATTNING

Äldre patienter kan uppleva betydande svårigheter med minne och tänkande (känd som kognitiva problem) efter större operationer. De specifika orsakerna i denna sårbara grupp är inte ännu klart förstådda.

CAPSULAR är ett encenter-genomförbarthetsforskningsprojekt vid Western General Hospital, Edinburgh, som syftar till att hitta det bästa sättet att genomföra detaljerad forskning om detta problem.

Mål:

Huvudsyfte:

- Att avgöra om det är praktiskt och genomförbart att screena äldre patienter (ålder ≥ 70) för kognitiva problem både före operation och upp till 7 dagar efter operation (eller innan de lämnar sjukhuset, om tidigare).

Sekundära syften:

• Samla extra blodprover (samtidigt som rutinmässiga kliniska blodprov) för att mäta markörer för potentiell hjärnskada. Dessa kommer att samlas in före, omedelbart efter och upp till 7 dagar efter operation (eller innan de lämnar sjukhuset, om tidigare).
• Samla detaljerad data om patientens hälsa, skörhet och den använda anestesitekniken, inklusive standard hjärnövervakning (pEEG) för att övervaka anestesidjup under operationen.
• Söka efter ett samband mellan anestesiteknik och risken för kognitiva problem och blodmarkörer för hjärnskada.
• Proxy-utfall för att informera ekonomisk analys i en större planerad studie t.ex. påverkan på förändringar i vårdbehov, kognitiva hjälpmedel såsom ny användning av ett flerfacksmedicinpåfyllningshjälpmedel.

Vi planerar att rekrytera 40 patienter i åldern ≥ 70 som är schemalagda för kolorektal eller urologisk kirurgi som varar över en timme. Deltagarna kommer att vara de som redan besöker POPS-kliniken (Perioperativ medicin för äldre personer som genomgår kirurgi).

Studien kommer att mäta framgång baserat på procentandelen av berättigade patienter som går med på att delta, slutför den veckolånga kognitiva screeningen och tillhandahåller alla nödvändiga blod- och dataprov.

Denna forskning kommer att ge det avgörande initiala beviset som behövs för att planera framtida definitiva studier som undersöker om förändring av anestesi- eller kirurgisk vård säkert kan minska hjärnproblem för äldre och skörare patienter.

2 INLEDNING

2.1 BAKGRUND

Postoperativa neurokognitiva störningar (PND) representerar ett spektrum av kognitiva nedsättningar som kan uppstå efter operation, från akut, reversibel, postoperativ delirium till mer ihållande och ibland subtil kognitiv försämring (Evered et al., 2018). Dessa störningar är särskilt vanliga hos äldre vuxna, med rapporterade incidenshastigheter för postoperativ delirium så höga som 40% efter större elektiv kirurgi (Inouye et al., 2014). Konsekvenserna är betydande, inklusive förlängda vistelser på sjukhus, ökad patientmorbiditet och mortalitet och en större sannolikhet för långvarig kognitiv nedsättning, som kan minska patientens livskvalitet och självständighet avsevärt (Monk et al., 2008). Dessutom kan det finnas ytterligare påverkan ekonomiskt och på de formella och informella vårdsektorerna, till exempel ny beroende av hjälpmedel.

Vårt tidigare arbete med Perioperativ vård för äldre personer som genomgår kirurgi (POPS) kliniken vid Western General Hospital, Edinburgh, identifierade att 21% av patienter schemalagda för större operation hade oigenkänd preoperativ kognitiv nedsättning. Denna kohort upplevde sedan en hög incidens av PND, särskilt delirium, som drabbade 40% av de som genomgick akut kirurgi och 5% av de som genomgick elektiv kirurgi. Detta belyser en sårbar patientpopulation där riskerna för postoperativ kognitiv försämring är betydande.

Patofysiologin för PND tros vara multifaktoriell, involverar samspel mellan patientspecifika riskfaktorer (t.ex., hög ålder, skörhet, redan existerande kognitiva underskott) och procedurfaktorer, såsom kirurgisk stress, systemisk inflammation och anestesiteknik (Subramaniyan & Terrando, 2019). Tidigare forskning har ofta inkluderat yngre och mindre sköra individer, vilket lämnar ett kritiskt kunskapsgap angående de äldre och skörare patienter som möjligen är mest utsatta.

Med tanke på den ökande trenden mot att äldre patienter genomgår större kirurgi finns det därför ett brådskande behov av forskning som specifikt fokuserar på äldre och sköra patienter för att identifiera tillförlitliga riskfaktorer. Detta inkluderar fysiologiska och molekylära biomarkörer som förutsäger PND. Denna kunskap kommer att möjliggöra för oss att bättre identifiera utsatta patienter för att informera om samtycke, vägleda förebyggande resurser och stratifiera deltagare för framtida studier av terapeutiska interventioner.

2.2 MOTIVERING FÖR STUDIEN

En nästan universell kritik av den befintliga litteraturen inom detta område har varit att studiekoheter inte har varit av tillräckligt hög ålder. Vår forskningsplats sjukhus och klinikström möjliggör för oss att sätta rekrytering vid 70 års ålder eller över, eftersom en av fem, över sjuttiofemåringar, förutspås genomgå kirurgi.

Medan vår pilotdata etablerade en hög incidens av PND i en högrisk-kohort behöver vi nu undersöka och kategorisera karaktären av PND med större noggrannhet och avgöra om det är genomförbart att robust undersöka påverkan av perioperativa faktorer på kognitiva utfall.

Detta projekt syftar till att adressera detta evidensgap. Vi kommer att genomföra en prospektiv genomförbarhetsstudie för att etablera praktiska aspekter av att utföra detaljerad, domänspecifik kognitiv testning i en högrisk, skör, äldre patientpopulation vid baslinje (preoperativt) och postoperativt. Detta kommer att möjliggöra för oss att exakt kvantifiera incidensen av ny eller förvärrad kognitiv nedsättning efter större kirurgi. Dessutom kommer vi att bedöma genomförbarheten av att systematiskt samla detaljerad data om anestesiteknik, inklusive intraoperativ bearbetad EEG-mätningar, och erhålla seriella blodprover för biomarkörsanalys. Slutligen kommer vi att bedöma proxy-patient påverkan och ekonomiska markörer såsom förutspådd vs. faktisk vårdtid, förändring av boende arrangemang och tillhandahållande av nya hjälpmedel.

Vi antar att det är genomförbart att rekrytera denna kohort och utföra dessa detaljerade bedömningar. Detta arbete är kritiskt eftersom det kommer att tillhandahålla de grundläggande data som behövs för att designa en större, adekvat kraftfull studie för att avgöra om specifika anestesipraxis, såsom pEEG-styrd anestesi för att minimera burst suppression, kan mildra risken för långvarig postoperativ kognitiv försämring hos utsatta patienter. Det kommer att informera designen av forskning som syftar till att generera data för att hjälpa till att identifiera utsatta patienter, möjligen identifiera modifierbara faktorer och kvantifiera incidensen vilket skulle hjälpa till att förbättra noggrannheten i för-kirurgisk rådgivning.