VALUTAZIONE COGNITIVA E COMPLICAZIONI POST-OPERATORIE DOPO LA CHIRURGIA: COLLEGAMENTO TRA ANESTESIA E RISCHIO (CAPSULAR)

RIEPILOGO

I pazienti anziani possono sperimentare significative difficoltà con la memoria e il pensiero (note come problemi cognitivi) dopo un intervento chirurgico importante. Le ragioni specifiche in questo gruppo vulnerabile non sono ancora chiaramente comprese.

CAPSULAR è un progetto di ricerca di fattibilità monocentrico presso il Western General Hospital di Edimburgo, che mira a trovare il modo migliore per condurre ricerche dettagliate su questo problema.

Obiettivi:

Obiettivo Principale:

- Determinare se è pratico e fattibile sottoporre a screening i pazienti anziani (età ≥ 70 anni) per problemi cognitivi sia prima dell'intervento chirurgico che fino a 7 giorni dopo l'intervento (o prima che lascino l'ospedale, se prima).

Obiettivi Secondari:

• Raccogliere campioni di sangue aggiuntivi (contemporaneamente ai test ematici clinici di routine) per misurare i marcatori di potenziale danno cerebrale. Questi saranno raccolti prima, immediatamente dopo e fino a 7 giorni dopo l'intervento chirurgico (o prima che lascino l'ospedale, se prima).
• Raccogliere dati dettagliati sulla salute del paziente, sulla fragilità e sulla tecnica anestetica utilizzata, incluso il monitoraggio cerebrale standard (pEEG) per monitorare la profondità dell'anestesia durante l'operazione.
• Cercare un collegamento tra la tecnica anestetica e il rischio di problemi cognitivi e i marcatori ematici di danno cerebrale.
• Outcome surrogati per informare l'analisi economica in un più ampio studio pianificato, ad esempio impatto sui cambiamenti nelle necessità di assistenza, ausili cognitivi come il nuovo utilizzo di un dispositivo multi-compartimento per l'aderenza farmacologica.

Pianifichiamo di arruolare 40 pazienti di età ≥ 70 anni programmati per interventi chirurgici colorettali o urologici della durata superiore a un'ora. I partecipanti saranno quelli già in visita alla clinica POPS (Perioperative Medicine for Older People undergoing Surgery).

Lo studio misurerà il successo in base alla percentuale di pazienti idonei che accettano di partecipare, completano lo screening cognitivo di una settimana e forniscono tutti i campioni di sangue e dati necessari.

Questa ricerca fornirà le cruciali prove iniziali necessarie per pianificare futuri studi definitivi che esplorino se modificare l'assistenza anestetica o chirurgica possa ridurre in sicurezza i problemi cerebrali per i pazienti più anziani e fragili.

2 INTRODUZIONE

2.1 CONTESTO

I disturbi neurocognitivi postoperatori (PND) rappresentano uno spettro di deficit cognitivi che possono insorgere dopo un intervento chirurgico, che vanno dall'acuto e reversibile delirium postoperatorio a un declino cognitivo più persistente e talvolta sottile (Evered et al., 2018). Questi disturbi sono particolarmente comuni negli anziani, con tassi di incidenza riportati per il delirium postoperatorio fino al 40% dopo un importante intervento chirurgico elettivo (Inouye et al., 2014). Le conseguenze sono significative, tra cui prolungati ricoveri ospedalieri, aumento della morbilità e mortalità del paziente e una maggiore probabilità di compromissione cognitiva a lungo termine, che può ridurre profondamente la qualità della vita e l'indipendenza del paziente (Monk et al., 2008). Inoltre, potrebbe esserci un ulteriore impatto economico e sui settori dell'assistenza formale e informale, ad esempio una nuova dipendenza da ausili.

Il nostro precedente lavoro con la Clinica di Assistenza Perioperatoria per Anziani Sottoposti a Chirurgia (POPS) presso il Western General Hospital di Edimburgo ha identificato che il 21% dei pazienti programmati per un intervento chirurgico importante aveva un deficit cognitivo preoperatorio non riconosciuto. Questa coorte ha successivamente sperimentato un'alta incidenza di PND, in particolare delirium, che ha colpito il 40% di coloro che sono stati sottoposti a chirurgia d'urgenza e il 5% di coloro sottoposti a chirurgia elettiva. Ciò evidenzia una popolazione di pazienti vulnerabile in cui i rischi di declino cognitivo postoperatorio sono sostanziali.

Si ritiene che la fisiopatologia del PND sia multifattoriale, coinvolgendo l'interazione tra fattori di rischio specifici del paziente (ad esempio, età avanzata, fragilità, deficit cognitivi preesistenti) e fattori procedurali, come lo stress chirurgico, l'infiammazione sistemica e la tecnica anestetica (Subramaniyan & Terrando, 2019). La ricerca precedente ha spesso incluso individui più giovani e meno fragili, lasciando una lacuna critica di conoscenza riguardo a quei pazienti anziani e più fragili che sono forse più a rischio.

Data la tendenza crescente verso pazienti anziani sottoposti a interventi chirurgici importanti, c'è quindi un urgente bisogno di ricerche focalizzate specificamente su pazienti anziani e fragili per identificare fattori di rischio affidabili. Ciò include biomarcatori fisiologici e molecolari predittivi di PND. Questa conoscenza ci consentirà di identificare meglio i pazienti a rischio per informare il consenso, guidare le risorse preventive e stratificare i partecipanti per futuri studi di interventi terapeutici.

2.2 MOTIVAZIONE DELLO STUDIO

Una critica quasi universale della letteratura esistente in questo campo è stata che le coorti di studio non sono state di età sufficientemente avanzata. La nostra struttura ospedaliera e il flusso clinico di ricerca ci consentono di fissare il reclutamento a 70 anni di età o più, poiché si prevede che una persona su cinque, di età superiore ai settantacinque anni, si sottoponga a un intervento chirurgico.

Mentre i nostri dati pilota hanno stabilito un'alta incidenza di PND in una coorte ad alto rischio, ora dobbiamo indagare e categorizzare la natura del PND con maggiore accuratezza e determinare se è fattibile indagare in modo robusto l'impatto dei fattori perioperatori sugli esiti cognitivi.

Questo progetto mira a colmare questa lacuna di prove. Condurremo uno studio di fattibilità prospettico per stabilire le praticità di eseguire test cognitivi dettagliati e specifici per dominio in una popolazione di pazienti anziani ad alto rischio e fragili al basale (preoperatoriamente) e postoperatoriamente. Questo ci permetterà di quantificare accuratamente l'incidenza di nuovi o peggioramenti dei deficit cognitivi dopo un importante intervento chirurgico. Inoltre, valuteremo la fattibilità di raccogliere sistematicamente dati dettagliati sulla tecnica anestetica, comprese le metriche EEG processate intraoperatorie, e di ottenere campioni di sangue seriali per l'analisi dei biomarcatori. Infine, valuteremo l'impatto surrogato sul paziente e i marcatori economici come la durata prevista vs. effettiva della degenza, i cambiamenti nelle condizioni di vita e la fornitura di nuovi ausili.

Ipotesi: È fattibile reclutare questa coorte ed eseguire queste valutazioni dettagliate. Questo lavoro è fondamentale poiché fornirà i dati fondamentali necessari per progettare un più ampio studio, adeguatamente potenziato, per determinare se specifiche pratiche anestetiche, come l'anestesia guidata da pEEG per minimizzare la soppressione a scoppi, possano mitigare il rischio di un declino cognitivo postoperatorio di lunga durata nei pazienti vulnerabili. Informerà la progettazione di ricerche volte a generare dati per aiutare a identificare i pazienti a rischio, possibilmente identificare fattori modificabili e quantificare l'incidenza, il che aiuterebbe a migliorare l'accuratezza del counselling pre-chirurgico.