高齢者における遷延性悲嘆障害（PGD）の診断：医師の知識と実践 (PGD)

背景 遷延性悲嘆障害（PGD）は、最近ICD-11[1]およびDSM-5-TR[2]に含まれた精神保健状態です。 亡くなった方への強い憧れ、亡くなった方への持続的な執着、またはその両方を含む独特の中核症状を特徴とします。 これらの症状は一般的に、感情的な苦痛、個人のアイデンティティの混乱、人生の意味と目的の喪失、および日常機能の障害を伴います[3]。 PGDは、大うつ病性障害、全般性不安障害、心的外傷後ストレス障害などの他の精神医学的診断とは異なり、身体的健康問題[4]、自殺念慮または企図のリスク増加、生活満足度の低下、機能障害、および医療サービスの利用率の上昇など、一連の否定的な結果と関連しています。 疫学的研究によると、喪失経験者の中では、代表的なサンプルにおけるPGDの有病率は比較的低く（約3〜4％）、非確率または便宜サンプルでは最大16％の高い率が報告されています[5]。

加齢は自然に喪失と死別の経験を伴い、個人が年をとるにつれて、トラウマ的なものや様々な人生の別れを含む、ますます多くの喪失に遭遇します。 その結果、高齢者は一般的に通常の悲嘆プロセスの混乱、特にPGDの発症に対してリスクが高いと考えられています[6,7]。 支持する証拠には、例えば、60,000人以上の参加者を対象としたメタ分析があり、配偶者の喪失と死前悲嘆（末期の親族の世話をしている間に経験するもの）がPGDの2つの主要な危険因子であると特定しました[8]。 どちらの現象も、有病率は年齢とともに増加し、高齢者が重要な他者を失うこととその悪影響に対して脆弱性が高いことを示しています。 さらに、複数の研究が、親しい人、特に高齢者における配偶者の喪失を、免疫機能不全、心血管リスクの増加、慢性疼痛、さらには死亡率の上昇を含む深刻な健康結果と関連付けています[例：9-11]。

これらの知見は、PGDが個人の生活の質に影響を与えるだけでなく、医療システムに重大な経済的負担を課すことを示しています。 追加費用には、医療処置、薬剤、入院、精神保健サービスに加えて、日常機能と生産性の障害が含まれます。 したがって、早期発見と個別化された介入は、患者の転帰を改善しながらシステムコストを削減することができます[例：12-14]。学術研究とその臨床実践への体系的な適用の間のギャップ[15]と一致して、医療提供者の通常の悲嘆プロセスにおける合併症に関する知識はしばしば限られています[16]。 さらに、PGDは比較的新しい診断であり、臨床医の間でまだ広く認識されていないことを考えると、医師と精神保健専門家の間での認識向上は、早期発見と適切な介入を可能にするために重要です[6]。 この問題は、この集団における心理的苦痛の診断不足と治療不足の証拠[例：17,18]を考えると、高齢者にとって特に重要です。

例えば、イスラエルおよび世界的に高齢者の自殺率は他のどの年齢層よりも高いが、疫学的研究は、臨床的に有意なうつ病と不安の有病率が若年層よりも高齢者で比較的低いことを示しています。 さらに、うつ病の高齢者は、典型的な認知-感情的症状（例：不快感、罪悪感、または無価値観）をあまり報告せず、代わりに疲労、身体愁訴、記憶と集中力の困難などの身体症状を強調することが多いです[19]。

実際、研究によると、自殺行動を起こした多くの高齢者は、直前に医師を訪れていたが、彼らの心理的苦痛は検出されなかったままだった。 この現象は、一部、高齢者集団における評価と治療に関する医療専門家の知識と適切なスキルの欠如に起因しています。 さらに、研究は、臨床医の間に年齢差別的な態度が存在することを示しており、例えば、高齢者に対する介入の有効性への信頼の低下として現れています。 同時に、多くの高齢者は、世代、社会的、個人的、または実際的な理由から精神保健ケアを求めることを避けており、かかりつけ医がしばしば心理的苦痛を特定し、患者を適切なケアに紹介する唯一の入り口となっています[19]。 これらの知見は、高齢者に特有の臨床的特徴の理解を深め、効果的で個別化された介入を促進するための、対象を絞った専門的訓練の必要性を強調しています。

PGDの文脈では、前述のように、早期発見と診断は予防、生活の質の向上、およびシステム的負担とコストの削減に重要です。なぜなら、障害の適時検出は心理的および身体的悪化を防ぎ、不必要な介入を最小限に抑えることができるからです。 さらに、誤診は、証拠に基づく心理的介入、特に悲嘆に焦点を当てた認知行動療法[20]ではなく、不適切な薬物治療につながる可能性もあります。これはPGDの治療法として選択されるものと考えられています[5]。 例えば、無作為化比較試験は、PGDに焦点を当てた心理療法が悲嘆症状を効果的に軽減する一方で、シタロプラム（選択的セロトニン再取り込み阻害薬[SSRI]）は悲嘆症状に有意な影響を与えなかったが、併存うつ病の患者のうつ症状を軽減したという経験的証拠を提供しました[21]。 さらに、PGDの中毒様特徴により、最近の研究は、障害において中心的な役割を果たす脳内の報酬系活動に焦点を当てています[22]。

要約すると、PGDは個人と社会に重要な意味を持つ精神医学的障害です。 その診断基準と推奨介入について包括的に熟知することは、早期発見と最適な治療に不可欠です。 加齢は自然に複数の喪失を伴い、高齢者をPGDに対して特有のリスクにさらし、それは精神的および身体的併存症と死亡率の増加と関連しています。 イスラエルでは、この問題は、2023年10月7日の出来事とその後の戦争の後、特に重要性を増しており、それは人口の精神保健に引き続き重大な影響を与えています[例：23,24]。 PGDが診断マニュアルに含まれたのはごく最近であるため、多くの医師がまだ十分に熟知していない可能性が高いです。 その結果、臨床実践において、障害の認識不足、部分的、または誤った診断の症例が発生する可能性があり、その独特な特徴に十分に対処しない介入につながります。 このギャップは、心理的苦痛の評価と管理がしばしば最適ではない高齢者において特に顕著であり、対象を絞った訓練と既存の知識の臨床実践への広範な統合の必要性を強調しています。

目的 本研究には2つの主要な目的があります：(1) 高齢者におけるPGD診断基準に関する医師（特に老年科医、精神科医、家庭医）の知識と適用を評価すること；(2) PGDに関する簡潔な情報を提供する短時間の焦点を絞った介入が、医師の知識と診断適用に与える影響を調査すること。

予想される結果 研究の主要なアウトカムは二つあります。 第一に、参加者はPGD診断基準に関する重要な知識のギャップを報告することが予想され、高齢の喪失経験者患者にこれらの基準を適用することの困難さまたは不確実さを反映しています。 第二に、PGDに関する簡潔な情報への暴露は、知識と診断基準の適用を大幅に改善することが期待されます。 具体的には、介入後、両群において臨床ビネットの正解率が増加し、対照群と比較して実験群でより大きな改善が期待されます。

二次的アウトカムは、医療専門分野間の違いに関するものです。 精神科医は、他の参加者と比較して、より高いベースライン知識とPGD基準の適用を示し、臨床ビネットにおいて有意に高い割合の正解を達成することが期待されます。

方法 参加者 本研究は混合実験デザインを採用します。 対象集団には、病院、診療所、老年センター、および個人診療を含む多様な環境で働き、高齢者と頻繁に接触する老年医学、精神医学、家庭医療の上級医師と研修医が含まれます。 参加は匿名、自発的であり、インフォームドコンセントに基づきます。 サンプルは、専門的な経路（例：関連する医学協会のメーリングリスト、専門的なソーシャルネットワーク、部門およびセンター管理者による配布）を通じた便宜サンプリングにより募集されます。 さらに、研究チームは、PGD診断に関する認識を高めることを目的とした、医療専門家向けの専門セミナーを開催します。 セミナー中、参加者はイベントへの参加の一環として研究質問票を完了するよう招待されます。

サンプルサイズ：G*Power（バージョン3.1）を使用した検出力分析は、2つの独立変数を持つ混合反復測定デザインにおいて、中程度の効果量（偏η² = 0.06）を80%の検出力とα = 0.05で検出するには、最低34名の参加者が必要であることを示しました。 同じ条件下で小さい効果量（偏η² = 0.01）を検出するには、198名の参加者が必要です。 したがって、研究はこの範囲内のサンプルサイズを募集することを目指します。

測定 データは、本研究のために特別に開発されたオンライン構造化質問票を通じて収集されます。 質問票には2つの主要なセクションがあります。 最初のセクションには、参加者の一般的な背景と喪失経験者患者との仕事の経験を評価する9つの閉鎖式項目（多肢選択問題）が含まれます。 2番目のセクションは、PGD診断基準の知識と適用を測定するために本研究のために作成された7つの短い仮想的な臨床ビネットを提示します。 各ケースビネットについて、参加者は閉鎖式の質問に答え、そのケースがPGDの診断基準を満たす可能性が高いかどうかを示すように求められます。

介入：初期の質問票を完了した後、参加者の半分（実験群）は、中核的な診断基準と臨床応用を含むPGDに関する簡潔な証拠に基づく資料を提供する3分間の情報ビデオを視聴します。 もう半分（対照群）は、PGDに言及せずに、死別を経験する高齢者のための研究、診断、および個別化されたケアの促進の重要性に関する一般的な情報を提示する3分間のビデオを視聴します。 ビデオは、潜在的な交絡変数を制御するために、グラフィックス、時間、語数において構造的に一致させられています。 説明資料を書かれたテキストではなくビデオを通じて提示する理由は、ビデオベースの指導が学習効果を高めるという経験的知見に基づいており、特に医療専門家の臨床スキルの習得において[例：25,26]。 この利点は、従来のテキストベースの資料と比較して、ビデオプレゼンテーションによって引き出される関与、集中、および興味の増加など、いくつかの要因に起因しています。

手順 本研究の倫理承認は、ルピン学術センターの機関倫理委員会およびクラリット・ヘルスサービスのヘルシンキ委員会から得られました。 参加者はオンライン招待を受け取り、研究目的、参加手順、および完全な匿名性の保証の説明を含みます。 また、参加者には、質問票には専門的な回答を評価するための仮想的なシナリオのみが含まれており、個人的な質問や感情の開示を必要としないことが強調されます。 ただし、内容が不快な感情を引き起こす可能性があり、参加はいつでも結果なく中止できることが明確にされます。 参加は自発的であり、インフォームドコンセントの提供に依存します。

第一段階では、参加者はオンライン質問票を完了し、背景項目と7つのビネットを含み、約6分かかると推定されます。 ケースビネットは、潜在的な順序効果を制御するために、各参加者に対してランダムな順序で提示されます。 この時点までの質問票を完了すると、参加者は「送信」ボタンをクリックするよう求められ、その後、研究の次の段階に進むかどうかを示すよう促されます。 この手順は、進まないことを選択した参加者のデータが保存され、失われないようにすることを意図しています。 第二段階では、参加者はコンピュータ生成シーケンスにより個別にランダム化（1:1）され、部分的に参加者盲検化、評価者盲検化比較試験において、実験群（PGDビデオ）または対照群（一般的な死別ビデオ）に割り当てられます。 第三段階では、すべての参加者が介入の知識と適用への影響を評価するために7つのビネットに再回答し、約4分かかります。 第四段階では、対照群にPGDビデオが提供され、専門情報への平等なアクセスが確保されます。 収集されたすべてのデータは匿名で暗号化されて保存され、研究目的のみのために認可された研究者にアクセスが制限されます。 参加者は全体を通じて匿名のままであり、結果は集計形式でのみ報告されます。

データ分析：研究仮説を検証するために、データ分析には記述統計と推測統計が含まれ、単純線形回帰、関連する背景変数を制御した一元配置分散分析（ANCOVA）、および混合デザイン反復測定ANCOVAが含まれます。

考察 喪失と死別は、すべての臨床医が実践で遭遇する可能性のある普遍的な経験であるが、これらの問題は、特に高齢者と働く実践者の間で、専門的訓練においてしばしば限定的な注意しか払われません。 不十分な訓練の潜在的な結果の一つは、PGDなどの喪失に対する通常の範囲外の反応を示す状況を特定する困難さです。

PGDが診断マニュアルに組み込まれたのはごく最近であるため、多くの医師がまだその診断基準に十分に熟知していない可能性が非常に高いです。 この熟知不足は、障害の認識不足または誤診、結果としてその特定の特徴に対処しない治療につながる可能性があります。 これらの課題は、心理的苦痛の評価と管理がしばしば最適ではない高齢者において特に明らかです。

これはイスラエルで医師の間でのPGD診断の実施を体系的に調査する最初の研究です。 新しく最新の概要を提供することに加えて、研究はまた、この分野の知識を高めるための短時間の対象を絞った介入の有効性を評価します。 知見は、政策開発のための経験的基盤を提供し、専門的訓練を導き、PGD診断と治療を強化するための予防プログラムと臨床ガイドラインの設計に貢献することが期待されます。 さらに、研究自体への参加もまた、医師の診断に関する認識を高め、それによってケアの質の向上に貢献することが期待されます。

長期的には、研究の結論を適用することは、臨床プロセスを改善し、診断不足または不適切な治療に関連するコストを削減し、実施動向の将来の監視と継続的改善のためのデータを提供する可能性があります。 さらに、知見は他の専門家グループにおける複製研究の基盤として機能し、国際比較を促進し、それによってPGD診断とケアにおける世界的な知識と標準化を進めることが期待されます。

実践的および運営的考慮事項 この研究を実施するにあたり、いくつかの実践的および運営的考慮事項に留意すべきです。 複数の専門分野にわたる医師と研修医を募集することは、特に彼らの要求の厳しいスケジュールを考えると、物流的課題を提示する可能性があります。 オンライン質問票の使用は実現可能性を高めるが、参加者の関与と注意力のレベルに変動を導入する可能性があります。 さらに、介入前後に臨床ビネットの完了を必要とする反復測定デザインは、参加者がすべての構成要素を単一セッションで完了する意思に依存するため、回答率に影響を与える可能性があります。 自己報告データに関連する潜在的なバイアスも認識すべきであり、それは参加者の回答の正確さに影響を与える可能性があります。 これらの課題にもかかわらず、研究デザインは実践的かつ実行可能であると考えられ、短時間の教育的介入後の診断理解の変化を評価するのに適しています。

これらの課題に対処するために、いくつかの戦略が研究デザインに組み込まれています。 募集の実現可能性を高めるために、関連する医学分野の主要な専門的リーダー（イスラエル老年医学会長、イスラエル最大の健康維持組織の主席老年科医など）との正式な協力協定が確立され、研究招待の調整された普及を支援し、広範な参加の可能性を高めます。 オンライン形式と潜在的な注意力の低下に関連する制限を減らすために、介入は簡潔なアニメーションビデオを通じて提供されます。これは、方法のセクションで前述したように、関与と認知的処理を改善することが示された証拠に基づく教育様式です。 質問票は意図的に短く保たれ、参加者の努力を最小限に抑え、初期の知識マッピング段階を完了した後、参加者は介入を中止または進めるオプションを持ち、第一段階からの回答はすべての参加者に対して保持されます。 追跡分析は、継続する者と中止する者の間の潜在的な違いを調査し、体系的な脱落パターンを特定することを可能にします。 最後に、自己報告バイアスを減らすために、研究は匿名で実施され、それは社会的望ましさに基づく回答を制限することが期待されます。 さらに、臨床ビネットの使用は、診断適用のパフォーマンスベースの評価を提供し、それによって自己報告された知識への依存を減らし、評価の妥当性を強化します。

最終的に、この研究は、高齢者の苦しみを減らし、生活の質と心理的レジリエンスの両方を高めることを目指しています。 科学的焦点がしばしば先進技術と最先端の研究に向けられる時代において、この仕事の価値はその単純さと実践的な方向性にあります。 その強みは、現在の科学的知識を明確で実行可能なツールに翻訳することから生まれ、それが臨床実践と高齢患者に提供されるケアの質を意味のある方法で改善することができます。