Diagnostisering av langvarig sorglidelse (PGD) hos eldre: Legers kunnskap og praksis (PGD)

Bakgrunn Prolarget sorgforstyrrelse (PGD) er en mental helsetilstand nylig inkludert i ICD-11 [1] og DSM-5-TR [2]. Den kjennetegnes av unike kjerneymptomer, inkludert intens lengsel etter den avdøde, vedvarende opptatthet av den avdøde, eller begge deler. Disse symptomene er vanligvis ledsaget av emosjonell smerte, forstyrrelse av personlig identitet, tap av mening og formål i livet, og nedsatt daglig fungering [3]. PGD skiller seg fra andre psykiatriske diagnoser som major depresjonslidelse, generalisert angstlidelse og posttraumatisk stresslidelse, og er assosiert med en rekke negative utfall, inkludert fysiske helseproblemer [4], økt risiko for suicidalitet eller selvmordsforsøk, redusert livskvalitet, funksjonshemning og større bruk av helsetjenester. Epidemiologiske studier indikerer at blant sørgende populasjoner er forekomsten av PGD relativt lav i representative utvalg (omtrent 3–4 %), mens høyere rater, opp til 16 %, rapporteres i ikke-sannsynlighets- eller bekvemmelighetsutvalg [5].

Aldring er naturlig ledsaget av erfaringer med tap og sorg, og etter hvert som individer eldes, møter de et økende antall tap, inkludert traumatiske og ulike livsløpsseparasjoner. Følgelig anses eldre voksne å være i økt risiko for forstyrrelser i den normative sorgprosessen generelt, og for utvikling av PGD spesielt [6, 7]. Støttende bevis inkluderer for eksempel en metaanalyse av over 60 000 deltakere, som identifiserte tap av ektefelle og førsorg (opplevd mens en pleier en døende slektning) som to store risikofaktorer for PGD [8]. Begge fenomenene, hvis forekomst øker med alder, illustrerer eldre voksnes økte sårbarhet for tapet av betydningsfulle andre og dets negative konsekvenser. I tillegg har flere studier knyttet tapet av en nær person, spesielt en ektefelle blant eldre voksne, til alvorlige helseutfall, inkludert immunsvikt, økt kardiovaskulær risiko, kronisk smerte og selv økte dødsrater [f.eks. 9–11].

Disse funnene indikerer at PGD ikke bare påvirker individuell livskvalitet, men også påfører helsevesenet en betydelig økonomisk byrde. Ytterligere kostnader inkluderer medisinsk behandling, medisiner, sykehusinnleggelser og psykiske helsetjenester, sammen med nedsatt daglig fungering og produktivitet. Tidlig identifikasjon og tilpasset intervensjon kan derfor forbedre pasientutfall samtidig som det reduserer systemkostnader [f.eks. 12–14]. I tråd med gapet mellom akademisk forskning og dens systematiske anvendelse i klinisk praksis [15], er helsepersonells kunnskap om komplikasjoner i den normative sorgprosessen ofte begrenset [16]. Videre, gitt at PGD er en relativt ny diagnose som ennå ikke er bredt anerkjent blant klinikere, er det avgjørende å øke bevisstheten blant leger og psykisk helsepersonell for å muliggjøre tidlig identifikasjon og passende intervensjon [6]. Dette problemet er spesielt relevant for eldre voksne, gitt bevisene for underdiagnostisering og underbehandling av psykologisk distress i denne populasjonen [f.eks. 17, 18].

For eksempel, selv om selvmordsrater blant eldre voksne i Israel og globalt er høyere enn i noen annen aldersgruppe, viser epidemiologiske studier at forekomsten av klinisk signifikant depresjon og angst er relativt lavere hos eldre voksne enn hos yngre populasjoner. Dessuten rapporterer eldre voksne med depresjon ofte færre typiske kognitive-emosjonelle symptomer (f.eks. dysfori, skyldfølelse eller følelser av verdiløshet) og legger i stedet vekt på fysiske symptomer som tretthet, somatiske klager og vansker med hukommelse og konsentrasjon [19].

Faktisk indikerer forskning at mange eldre voksne som engasjerte seg i suicidal atferd hadde besøkt en lege kort tid i forveien, likevel forble deres psykologiske distress uoppdaget. Dette fenomenet stammer delvis fra mangel på kunnskap og passende ferdigheter blant helsepersonell angående vurdering og behandling i eldre populasjoner. I tillegg indikerer forskning tilstedeværelsen av aldersdiskriminerende holdninger blant klinikere, som manifesterer seg for eksempel i redusert tillit til effektiviteten av intervensjoner for eldre. Samtidig unngår mange eldre voksne å søke psykisk helsehjelp av generasjonsmessige, sosiale, personlige eller praktiske årsaker, noe som gjør fastlegen ofte til den eneste inngangsporten for å identifisere psykologisk distress og henvise pasienter til passende behandling [19]. Disse funnene fremhever behovet for målrettet profesjonell opplæring for å forbedre forståelsen av de kliniske karakteristika som er unike for eldre voksne og for å lette effektiv, tilpasset intervensjon.

I sammenheng med PGD, som nevnt tidligere, er tidlig identifikasjon og diagnose avgjørende for forebygging, forbedring av livskvalitet og reduksjon av systembyrde og kostnader, da rettidig oppdagelse av lidelsen kan forhindre psykologisk og fysisk forverring og minimere unødvendige intervensjoner. I tillegg kan feildiagnostisering også føre til upassende farmakologisk behandling i stedet for evidensbasert psykologisk intervensjon – spesielt sorgfokusert kognitiv atferdsterapi [20], som anses som behandlingsvalget for PGD [5]. For eksempel ga en randomisert kontrollert studie empirisk bevis for at PGD-fokusert psykoterapi effektivt reduserer sorgsymptomer, mens citalopram (et selektivt serotoninreopptakshemmer [SSRI]) ikke hadde signifikant innvirkning på sorgsymptomer, men lindret depressive symptomer hos pasienter med komorbid depresjon [21]. Videre, på grunn av PGDs avhengighetslignende trekk, har nyere forskning fokusert på belønningssystemaktivitet i hjernen, som spiller en sentral rolle i lidelsen [22].

Oppsummert er PGD en psykiatrisk lidelse med betydelige implikasjoner for individer og samfunn. Omfattende kjennskap til dens diagnostiske kriterier og anbefalte intervensjoner er avgjørende for tidlig identifikasjon og optimal behandling. Aldring, naturlig ledsaget av flere tap, plasserer eldre voksne i en distinkt risiko for PGD, som er assosiert med økt mental og fysisk komorbiditet og dødelighet. I Israel har dette problemet fått spesiell betydning etter hendelsene 7. oktober 2023 og den påfølgende krigen, som fortsatt kritisk påvirker befolkningens psykiske helse [f.eks. 23, 24]. Siden PGD bare nylig ble inkludert i diagnostiske manualer, er det sannsynlig at mange leger ennå ikke er tilstrekkelig kjent med den. Som et resultat kan tilfeller av undergjenkjenning, delvis eller til og med feil diagnostisering av lidelsen forekomme i klinisk praksis, noe som fører til intervensjoner som ikke adresserer dens unike karakteristika tilstrekkelig. Dette gapet er spesielt uttalt blant eldre voksne, for hvem vurdering og håndtering av psykologisk distress ofte er suboptimal, noe som understreker behovet for målrettet opplæring og bredere integrering av eksisterende kunnskap i klinisk praksis.

Mål Denne studien har to primære mål: (1) å vurdere legers kunnskap og anvendelse av PGD-diagnostiske kriterier hos eldre voksne – spesifikt geriatrikere, psykiatere og allmennleger; (2) å undersøke effekten av en kort, fokusert intervensjon som gir konsis informasjon om PGD på legers kunnskap og diagnostiske anvendelse.

Forventede resultater Studiens primære utfall er todelt. For det første forventes deltakerne å rapportere betydelige kunnskapshull angående PGD-diagnostiske kriterier, noe som reflekterer vanskeligheter eller usikkerhet i å anvende disse kriteriene med eldre sørgende pasienter. For det andre forventes eksponering for konsis informasjon om PGD å forbedre kunnskap og anvendelse av diagnostiske kriterier betydelig. Spesifikt forventes korrekte svar på de kliniske vignettene å øke i begge grupper etter intervensjonen, med større forbedring i eksperimentgruppen sammenlignet med kontrollgruppen.

Det sekundære utfall gjelder forskjeller mellom medisinske spesialiteter. Psykiatere forventes å demonstrere høyere grunnleggende kunnskap og anvendelse av PGD-kriterier sammenlignet med andre deltakere, og oppnå en signifikant høyere andel korrekte svar på de kliniske vignettene.

Metoder Deltakere Studien vil benytte et blandet eksperimentelt design. Målpopulasjonen inkluderer overleger og turnuskandidater i geriatri, psykiatri og allmennmedisin som arbeider i ulike settinger, inkludert sykehus, klinikker, geriatriske sentre og privatpraksis, som har hyppig kontakt med eldre voksne. Deltakelse vil være anonym, frivillig og basert på informert samtykke. Utvalget vil rekrutteres via bekvemmelighetsutvalg gjennom profesjonelle kanaler (f.eks. e-postlister fra relevante medisinske foreninger, profesjonelle sosiale nettverk og distribusjon via avdelings- og senterledere). Videre vil forskningsteamet organisere et profesjonelt seminar for helsepersonell, med mål om å øke bevisstheten om PGD-diagnose. Under seminaret vil deltakerne bli invitert til å fylle ut studiens spørreskjema som del av deres deltakelse i arrangementet.

Utvalgsstørrelse: Styrkeanalyse ved bruk av G*Power (versjon 3.1) indikerte at for å oppdage en middels effektstørrelse (partial η² = 0,06) med 80 % styrke og α = 0,05 i et blandet gjentatte målinger design med to uavhengige variabler, kreves et minimumsutvalg på 34 deltakere. For å oppdage en liten effektstørrelse (partial η² = 0,01) under samme forhold, trengs 198 deltakere. Følgelig tar studien sikte på å rekruttere en utvalgsstørrelse innenfor dette området.

Målinger Data vil bli samlet via et strukturert nettspørreskjema utviklet spesielt for denne studien. Spørreskjemaet har to hoveddeler. Den første inkluderer ni lukkede spørsmål (flervalgsspørsmål) som vurderer deltakernes generelle bakgrunn og erfaring med å arbeide med sørgende pasienter. Den andre presenterer syv korte, hypotetiske kliniske vignetter laget for denne studien for å måle kunnskap og anvendelse av PGD-diagnostiske kriterier. For hvert tilfelles vignett vil deltakerne bli stilt et lukket spørsmål, som indikerer om de mener tilfellet sannsynligvis oppfyller de diagnostiske kriteriene for PGD eller ikke.

Intervensjon: Etter å ha fullført det innledende spørreskjemaet, vil halvparten av deltakerne (eksperimentgruppen) se en 3-minutters informasjonsvideo som gir konsis evidensbasert materiale om PGD, inkludert kjerne diagnostiske kriterier og kliniske anvendelser. Den andre halvparten (kontrollgruppen) vil se en 3-minutters video som presenterer generell informasjon om viktigheten av å fremme forskning, diagnose og tilpasset omsorg for eldre voksne som opplever sorg, uten referanse til PGD. Videoene er strukturelt tilpasset når det gjelder grafikk, varighet og ordtelling for å kontrollere for potensielle forvirrende variabler. Begrunnelsen for å presentere forklaringsmaterialet gjennom en video i stedet for skriftlig tekst er basert på empiriske funn som indikerer at videobasert instruksjon forbedrer læringseffektiviteten, spesielt i tilegnelse av kliniske ferdigheter blant helsepersonell [f.eks. 25, 26]. Denne fordelen tilskrives blant annet økt engasjement, konsentrasjon og interesse som videopresentasjoner fremkaller sammenlignet med tradisjonelle tekstbaserte materialer.

Prosedyre Etisk godkjenning for studien ble innhentet fra Ruppin Academic Centers institusjonelle etikkkomité og Helsinkikomiteen til Clalit Health Services. Deltakere vil motta nettbaserte invitasjoner, inkludert en forklaring av studiens formål, deltakelsesprosedyre og forsikring om full anonymitet. Det vil også bli understreket for deltakere at spørreskjemaet inneholder hypotetiske scenarier som kun er ment for å vurdere profesjonelle responser og ikke inkluderer personlige spørsmål eller krever emosjonell avsløring. Imidlertid vil det bli klargjort at innholdet kan fremkalle ubehagelige følelser, og at deltakelse kan avsluttes når som helst uten konsekvenser. Deltakelse vil være frivillig og avhengig av å gi informert samtykke.

I første trinn vil deltakerne fylle ut nettspørreskjemaet, inkludert bakgrunnsspørsmål og syv vignetter, estimert til å ta seks minutter. Tilfelles vignettene vil presenteres i tilfeldig rekkefølge for hver deltaker for å kontrollere potensielle rekkefølgeeffekter. Etter å ha fullført spørreskjemaet opp til dette punktet, vil deltakerne bli bedt om å klikke på 'Send inn'-knappen, hvoretter de vil bli bedt om å indikere om de ønsker å fortsette til neste fase av studien. Denne prosedyren er ment for å sikre at dataene til deltakere som velger å ikke fortsette, bevares og ikke går tapt. I andre trinn vil deltakerne bli individuelt randomisert (1:1) via en datagenerert sekvens i en delvis deltakerblindet, assessorblindet kontrollert studie til enten eksperimentgruppen (PGD-video) eller kontrollgruppen (generell sorgvideo). I tredje trinn vil alle deltakere besvare de syv vignettene på nytt for å vurdere intervensjonens effekt på kunnskap og anvendelse, noe som tar omtrent fire minutter. I fjerde trinn vil kontrollgruppen bli tilbudt PGD-videoen for å sikre lik tilgang til profesjonell informasjon. Alle innsamlede data vil lagres anonymt og kryptert, med tilgang begrenset til autoriserte forskere kun for studieformaliteter. Deltakere vil forbli anonyme gjennom hele prosessen, og resultater vil rapporteres kun i aggregert form.

Dataanalyse: For å teste studiens hypoteser, vil dataanalyse inkludere beskrivende og inferensiell statistikk, inkludert enkel lineær regresjon, enveis kovariansanalyse (ANCOVA) som kontrollerer for relevante bakgrunnsvariabler, og blandet design gjentatte målinger ANCOVA.

Diskusjon Selv om tap og sorg er universelle erfaringer som hver kliniker sannsynligvis vil møte i praksis, får disse problemene ofte bare marginal oppmerksomhet i profesjonell opplæring, spesielt blant praktikere som arbeider med eldre voksne. En potensiell konsekvens av utilstrekkelig opplæring er vanskeligheter med å identifisere situasjoner som faller utenfor det normative spekteret av responser på tap, som PGD.

Fordi PGD bare nylig ble innlemmet i diagnostiske manualer, er det svært sannsynlig at mange leger fortsatt er utilstrekkelig kjent med dens diagnostiske kriterier. Denne mangelen på kjennskap kan resultere i undergjenkjenning eller feildiagnostisering av lidelsen og følgelig i behandling som ikke adresserer dens spesifikke trekk. Disse utfordringene er spesielt tydelige blant eldre voksne, for hvem vurdering og håndtering av psykologisk distress ofte er suboptimal.

Dette er den første studien i Israel som systematisk undersøker implementeringen av PGD-diagnose blant leger. I tillegg til å gi et nytt oppdatert overblikk, vil studien også evaluere effektiviteten av en kort, målrettet intervensjon i å forbedre kunnskap på dette området. Funn forventes å gi et empirisk grunnlag for politikkutvikling, veilede profesjonell opplæring og bidra til utformingen av forebyggingsprogrammer og kliniske retningslinjer for å forbedre PGD-diagnose og behandling. Videre forventes deltakelse i studien i seg selv også å øke legers bevissthet om diagnosen, og dermed bidra til forbedret omsorgskvalitet.

På lang sikt kan anvendelse av studiens konklusjoner forbedre kliniske prosesser, redusere kostnader knyttet til underdiagnostisering eller upassende behandling, og gi data for fremtidig overvåking av implementeringstrender og kontinuerlig forbedring. I tillegg forventes funnene å tjene som et grunnlag for replikasjonsstudier blant andre profesjonelle grupper og å lette internasjonale sammenligninger, og dermed fremme global kunnskap og standardisering i PGD-diagnose og omsorg.

Praktiske og operative hensyn Ved gjennomføring av denne studien bør flere praktiske og operative hensyn bemerkes. Rekruttering av leger og turnuskandidater på tvers av flere spesialiteter kan presentere logistiske utfordringer, spesielt gitt deres krevende timeplaner. Bruken av et nettspørreskjema øker gjennomførbarheten, men kan introdusere variasjon i deltakernes engasjementsnivå og oppmerksomhet. I tillegg er gjentatte målinger-designet, som krever fullføring av kliniske vignetter både før og etter intervensjonen, avhengig av deltakernes vilje til å fullføre alle komponenter i en enkeltøkt og kan derfor påvirke responsrater. Potensielle skjevheter knyttet til selvrapporterte data bør også erkjennes, da de kan påvirke nøyaktigheten av deltakernes svar. Til tross for disse utfordringene anses studiedesignet som praktisk og gjennomførbart og er godt egnet for å evaluere endringer i diagnostisk forståelse etter en kort pedagogisk intervensjon.

For å adressere disse utfordringene, har flere strategier blitt innlemmet i studiedesignet. For å forbedre rekrutteringsgjennomførbarhet, ble formelle samarbeidsavtaler etablert med sentrale profesjonelle ledere i de relevante medisinske feltene (inkludert lederen for Den israelske geriatriforeningen, sjefsgeriatrikeren i den største helseforeningen i Israel og andre), som støtter koordinert spredning av studiens invitasjon og øker sannsynligheten for bred deltakelse. For å redusere begrensninger knyttet til nettformatet og potensielle oppmerksomhetsbrudd, vil intervensjonen leveres gjennom en konsis animert video, en evidensbasert pedagogisk modalitet som har vist seg å forbedre engasjement og kognitiv prosessering, som tidligere beskrevet i Metode-delen. Spørreskjemaet ble bevisst holdt kort for å minimere deltakeroppgave, og etter å ha fullført det innledende kunnskapskartleggingstrinnet, vil deltakerne ha muligheten til å avslutte eller fortsette med intervensjonen, med responser fra første trinn beholdt for alle deltakere. Oppfølgningsanalyser vil undersøke potensielle forskjeller mellom de som fortsetter og de som avslutter, noe som tillater identifikasjon av eventuelle systematiske frafallsmønstre. Til slutt, for å redusere selvrapporteringsskjevhet, gjennomføres studien anonymt, noe som forventes å begrense sosialt ønskelig respons. I tillegg gir bruken av kliniske vignetter en ytelsesbasert vurdering av diagnostisk anvendelse, og reduserer dermed avhengighet av selvrapportert kunnskap og styrker validiteten av evalueringen.

Ultimativt søker denne studien å redusere lidelse og forbedre både livskvalitet og psykologisk motstandskraft blant eldre voksne. På et tidspunkt der vitenskapelig fokus ofte er på avanserte teknologier og banebrytende forskning, ligger verdien av dette arbeidet i dets enkelhet og praktiske orientering. Dens styrke stammer fra å oversette nåværende vitenskapelig kunnskap til klare, handlingsopprettede verktøy som kan forbedre klinisk praksis og omsorgskvaliteten levert til eldre pasienter meningsfullt.