Diagnosticering af Forlænget Sorglidelse (PGD) hos ældre: Lægers viden og praksis (PGD)

Baggrund: Forlænget Sorgforstyrrelse (PGD) er en psykisk lidelse, som for nylig er inkluderet i ICD-11 [1] og DSM-5-TR [2]. Den karakteriseres af unikke kerne-symptomer, herunder intens længsel efter den afdøde, vedvarende optagethed af den afdøde, eller begge dele. Disse symptomer ledsages ofte af følelsesmæssig smerte, forstyrrelse af personlig identitet, tab af mening og formål i livet og nedsat daglig funktionsevne [3]. PGD adskiller sig fra andre psykiatriske diagnoser som Major Depressiv Forstyrrelse, Generaliseret Angstforstyrrelse og Posttraumatisk Stressforstyrrelse og er forbundet med en række negative konsekvenser, herunder fysiske helbredsproblemer [4], øget risiko for selvmordstanker eller forsøg, reduceret livskvalitet, funktionel nedsættelse og større brug af sundhedsydelser. Epidemiologiske undersøgelser viser, at blandt sørgende befolkningsgrupper er forekomsten af PGD relativt lav i repræsentative prøver (ca. 3-4%), mens højere rater, op til 16%, rapporteres i ikke-sandsynligheds- eller bekvemmelighedsprøver [5].

Aldring ledsages naturligt af oplevelser af tab og sorg, og efterhånden som individer ældes, støder de på et stigende antal tab, herunder traumatiske og forskellige livsforløbsadskillelser. Følgelig anses ældre mennesker for at have en forhøjet risiko for forstyrrelser i den normative sorgproces generelt og for udvikling af PGD specifikt [6, 7]. Støttende beviser inkluderer for eksempel en meta-analyse med over 60.000 deltagere, som identificerede tab af ægtefælle og før-døds-sorg (oplevet under pleje af en dødeligt syg pårørende) som to store risikofaktorer for PGD [8]. Begge fænomener, hvis forekomst stiger med alderen, illustrerer ældre menneskers øgede sårbarhed over for tab af betydningsfulde andre og dets negative konsekvenser. Derudover har flere studier knyttet tab af en nær person, især en ægtefælle blandt ældre, til alvorlige helbredskonsekvenser, herunder immundysfunktion, øget kardiovaskulær risiko, kroniske smerter og endda forhøjet dødelighed [f.eks. 9-11].

Disse resultater indikerer, at PGD ikke kun påvirker individuel livskvalitet, men også påfører sundhedssystemerne en betydelig økonomisk byrde. Yderligere omkostninger inkluderer medicinske behandlinger, medicin, hospitalsindlæggelser og psykisk sundhedsydelser sammen med nedsat daglig funktionsevne og produktivitet. Tidlig identifikation og skræddersyet intervention kan derfor forbedre patientresultater samtidig med at reducere systemomkostninger [f.eks. 12-14] I overensstemmelse med kløften mellem akademisk forskning og dens systematiske anvendelse i klinisk praksis [15], er sundhedspersonales viden om komplikationer i den normative sorgproces ofte begrænset [16]. Desuden, da PGD er en relativt ny diagnose, som endnu ikke er bredt anerkendt blandt klinikere, er det afgørende at øge bevidstheden blandt læger og psykisk sundhedspersonale for at muliggøre tidlig identifikation og passende intervention [6]. Dette problem er særligt relevant for ældre mennesker, givet beviserne for underdiagnosticering og underbehandling af psykisk nød i denne befolkningsgruppe [f.eks. 17, 18].

For eksempel, selvom selvmordsrater blandt ældre i Israel og globalt er højere end i enhver anden aldersgruppe, viser epidemiologiske studier, at forekomsten af klinisk signifikant depression og angst er relativt lavere hos ældre end hos yngre befolkningsgrupper. Desuden rapporterer ældre med depression ofte færre typiske kognitiv-følelsesmæssige symptomer (f.eks. dysfori, skyldfølelse eller værdiløshedsfølelser) og fremhæver i stedet fysiske symptomer som træthed, somatiske klager og vanskeligheder med hukommelse og koncentration [19].

Faktisk viser forskning, at mange ældre, som udførte selvmordsadfærd, havde besøgt en læge kort forinden, men deres psykiske nød forblev uopdaget. Dette fænomen stammer delvist fra mangel på viden og passende færdigheder blandt sundhedspersonale vedrørende vurdering og behandling i ældre populationer. Derudover indikerer forskning tilstedeværelsen af aldersdiskriminerende holdninger blandt klinikere, som manifesterer sig f.eks. i reduceret tillid til effektiviteten af interventioner for ældre. Samtidig undgår mange ældre at søge psykisk sundhedspleje af generations-, sociale, personlige eller praktiske årsager, hvilket gør almenpraktikeren ofte til den eneste indgang til at identificere psykisk nød og henvise patienter til passende pleje [19]. Disse resultater fremhæver behovet for målrettet professionel træning for at forbedre forståelsen af de kliniske karakteristika, der er unikke for ældre, og for at lette effektiv, skræddersyet intervention.

I forbindelse med PGD, som nævnt tidligere, er tidlig identifikation og diagnose afgørende for forebyggelse, forbedring af livskvalitet og reduktion af systemisk byrde og omkostninger, da rettidig opdagelse af forstyrrelsen kan forhindre psykisk og fysisk forværring og minimere unødvendige interventioner. Desuden kan fejldiagnosticering også føre til upassende farmakologisk behandling i stedet for evidensbaseret psykologisk intervention - især sorgfokuseret kognitiv-adfærdsmæssig terapi [20], som betragtes som behandlingsvalget for PGD [5]. For eksempel leverede et randomiseret kontrolleret forsøg empirisk evidens for, at PGD-fokuseret psykoterapi effektivt reducerer sorgsymptomer, hvorimod citalopram (en selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer [SSRI]) ikke havde en signifikant effekt på sorgsymptomer, men lindrede depressive symptomer hos patienter med komorbid depression [21]. Desuden har nyere forskning på grund af PGD's afhængighedslignende træk fokuseret på belønningssystemaktivitet i hjernen, som spiller en central rolle i forstyrrelsen [22].

Samlet set er PGD en psykiatrisk forstyrrelse med betydelige implikationer for individer og samfund. Omfattende bekendtskab med dens diagnostiske kriterier og anbefalede interventioner er essentielt for tidlig identifikation og optimal behandling. Aldring, som naturligt ledsages af flere tab, placerer ældre mennesker i en særlig risiko for PGD, som er forbundet med øget psykisk og fysisk komorbiditet og dødelighed. I Israel har dette problem opnået særlig betydning efter begivenhederne den 7. oktober 2023 og den efterfølgende krig, som fortsat påvirker befolkningens psykiske sundhed kritisk [f.eks. 23, 24]. Da PGD kun for nylig er inkluderet i diagnostiske manualer, er det sandsynligt, at mange læger endnu ikke er tilstrækkeligt bekendte med den. Som et resultat kan der i klinisk praksis forekomme tilfælde af undergenkendelse, delvis eller endda forkert diagnose af forstyrrelsen, hvilket fører til interventioner, der ikke tilstrækkeligt adresserer dens unikke karakteristika. Denne kløft er særligt udtalt blandt ældre, for hvem vurdering og håndtering af psykisk nød ofte er suboptimal, hvilket understreger behovet for målrettet træning og bredere integration af eksisterende viden i klinisk praksis.

Formål: Den aktuelle undersøgelse har to primære mål: (1) at vurdere lægers viden og anvendelse af PGD-diagnostiske kriterier hos ældre - specifikt geriatre, psykiatere og almenpraktikere; (2) at undersøge effekten af en kort, fokuseret intervention, der giver kortfattet information om PGD, på lægers viden og diagnostiske anvendelse.

Forventede resultater: Studiet primære resultater er todelte. For det første forventes det, at deltagerne rapporterer betydelige videnhuller vedrørende PGD-diagnostiske kriterier, hvilket afspejler vanskelighed eller usikkerhed i at anvende disse kriterier med ældre sørgende patienter. For det andet forventes det, at eksponering for kortfattet information om PGD signifikant vil forbedre viden og anvendelsen af diagnostiske kriterier. Specifikt forventes det, at korrekte svar på de kliniske vignetter vil stige i begge grupper efter interventionen, med en større forbedring i eksperimentgruppen sammenlignet med kontrollgruppen.

Det sekundære resultat vedrører forskelle mellem medicinske specialer. Det forventes, at psykiatere vil demonstrere højere basisviden og anvendelse af PGD-kriterier sammenlignet med andre deltagere, og opnå en signifikant højere andel af korrekte svar på de kliniske vignetter.

Metoder: Deltagere: Studiet vil anvende et blandet eksperimentelt design. Målbefolkningen inkluderer seniorlæger og residerende læger i geriatri, psykiatri og almen medicin, der arbejder i forskellige miljøer, herunder hospitaler, klinikker, geriatriske centre og private praksisser, som har hyppig kontakt med ældre. Deltagelse vil være anonym, frivillig og baseret på informeret samtykke. Prøven vil blive rekrutteret via bekvemmelighedsprøvetagning gennem professionelle kanaler (f.eks. mailinglister fra relevante medicinske foreninger, professionelle sociale netværk og distribution via afdelings- og centeradministratorer). Desuden vil forskningsteamet organisere et professionelt seminar for sundhedspersonale med det formål at øge bevidstheden om PGD-diagnose. Under seminaret vil deltagerne blive inviteret til at udfylde undersøgelsesspørgeskemaet som en del af deres deltagelse i arrangementet.

Prøvestørrelse: Power-analyse ved hjælp af G*Power (version 3.1) indikerede, at for at detektere en mellemstor effektstørrelse (partial η² = 0,06) med 80% power og α = 0,05 i et blandet gentagne-målinger-design med to uafhængige variable, kræves et minimumsprøve på 34 deltagere. For at detektere en lille effektstørrelse (partial η² = 0,01) under samme forhold, er 198 deltagere nødvendige. Følgelig sigter studiet mod at rekruttere en prøvestørrelse inden for dette interval.

Måleinstrumenter: Data vil blive indsamlet via et online struktureret spørgeskema udviklet specifikt til dette studie. Spørgeskemaet har to hovedafsnit. Det første inkluderer ni lukkede spørgsmål (flervalgs-spørgsmål), der vurderer deltagernes generelle baggrund og erfaring med at arbejde med sørgende patienter. Det andet præsenterer syv korte, hypotetiske kliniske vignetter skabt til dette studie for at måle viden og anvendelse af PGD-diagnostiske kriterier. For hver case-vignet vil deltagerne blive stillet et lukket spørgsmål, der angiver, om de mener, at casen sandsynligvis opfylder de diagnostiske kriterier for PGD eller ej.

Intervention: Efter at have gennemført det indledende spørgeskema, vil halvdelen af deltagerne (eksperimentgruppen) se en 3-minutters informationsvideo, der giver kortfattet evidensbaseret materiale om PGD, inklusive kerne-diagnostiske kriterier og kliniske anvendelser. Den anden halvdel (kontrollgruppen) vil se en 3-minutters video, der præsenterer generel information om vigtigheden af at fremme forskning, diagnose og skræddersyet pleje for ældre, der oplever sorg, uden reference til PGD. Videoerne er strukturelt matchede med hensyn til grafik, varighed og ordantal for at kontrollere for potentielle forvirrende variable. Begrundelsen for at præsentere det forklarende materiale gennem en video i stedet for skriftlig tekst er grundlagt i empiriske resultater, der indikerer, at videobaseret instruktion forbedrer læringseffektiviteten, især i erhvervelsen af kliniske færdigheder blandt sundhedspersonale [f.eks. 25, 26]. Denne fordel tilskrives blandt andre faktorer den øgede engagement, koncentration og interesse, som videopræsentationer fremkalder sammenlignet med traditionelle tekstbaserede materialer.

Procedure: Etisk godkendelse for studiet blev opnået fra Ruppin Academic Centers institutionelle etiske komité og Helsinkikomitéen for Clalit Health Services. Deltagere vil modtage online invitationer, inklusive en forklaring af studiet formål, deltagelsesprocedure og forsikring om fuld anonymitet. Det vil også blive understreget til deltagerne, at spørgeskemaet indeholder hypotetiske scenarier, der udelukkende er beregnet til at vurdere professionelle svar, og ikke inkluderer personlige spørgsmål eller kræver følelsesmæssig afsløring. Det vil dog blive klargjort, at indholdet kan fremkalde ubehagelige følelser, og at deltagelse kan afbrydes på ethvert tidspunkt uden konsekvenser. Deltagelse vil være frivillig og betinget af at give informeret samtykke.

I første trin vil deltagerne udfylde det online spørgeskema, inklusive baggrundsspørgsmål og syv vignetter, hvilket estimeres til at tage seks minutter. Case-vignetterne vil blive præsenteret i en tilfældig rækkefølge for hver deltager for at kontrollere potentielle rækkefølgeeffekter. Efter at have gennemført spørgeskemaet op til dette punkt, vil deltagerne blive bedt om at klikke på 'Indsend'-knappen, hvorefter de vil blive bedt om at angive, om de ønsker at fortsætte til næste fase af studiet. Denne procedure er beregnet til at sikre, at data fra deltagere, der vælger ikke at fortsætte, bevares og ikke går tabt. I andet trin vil deltagerne blive individuel randomiseret (1:1) via en computer-genereret sekvens i et delvist deltager-blindet, vurderer-blindet kontrolleret forsøg til enten eksperimentgruppen (PGD-video) eller kontrollgruppen (generel sorg-video). I tredje trin vil alle deltagere gentage besvarelsen af de syv vignetter for at vurdere interventionens effekt på viden og anvendelse, hvilket tager cirka fire minutter. I fjerde trin vil kontrollgruppen blive tilbudt PGD-videoen for at sikre lige adgang til professionel information. Alle indsamlede data vil blive opbevaret anonymt og krypteret, med adgang begrænset til autoriserede forskere udelukkende til studiebrug. Deltagere vil forblive anonyme gennem hele processen, og resultater vil kun blive rapporteret i aggregeret form.

Dataanalyse: For at teste studiet hypoteser vil dataanalyse inkludere beskrivende og inferentiel statistik, herunder simpel lineær regression, envejs analyse af kovarians (ANCOVA) kontrollerende for relevante baggrundsvariable og blandet-design gentagne målinger ANCOVA.

Diskussion: Selvom tab og sorg er universelle oplevelser, som enhver kliniker sandsynligvis vil støde på i praksis, får disse problemstillinger ofte kun marginal opmærksomhed i professionel træning, især blandt praktikere, der arbejder med ældre. En potentiel konsekvens af utilstrækkelig træning er vanskeligheder med at identificere situationer, der falder uden for det normative interval af reaktioner på tab, såsom PGD.

Da PGD kun for nylig er inkorporeret i diagnostiske manualer, er det højst sandsynligt, at mange læger stadig er utilstrækkeligt bekendte med dens diagnostiske kriterier. Denne mangel på bekendtskab kan resultere i undergenkendelse eller fejldiagnosticering af forstyrrelsen og følgelig i behandling, der ikke adresserer dens specifikke træk. Disse udfordringer er særligt tydelige blandt ældre, for hvem vurdering og håndtering af psykisk nød ofte er suboptimal.

Dette er det første studie i Israel, der systematisk undersøger implementeringen af PGD-diagnose blandt læger. Ud over at give et nyt, ajourført overblik, vil studiet også evaluere effektiviteten af en kort, målrettet intervention i at forbedre viden på dette område. Resultater forventes at give et empirisk fundament for politikudvikling, guide professionel træning og bidrage til design af forebyggelsesprogrammer og kliniske retningslinjer for at forbedre PGD-diagnose og behandling. Desuden forventes det også, at deltagelse i selve studiet vil øge lægers bevidsthed om diagnosen, hvilket dermed bidrager til forbedret plejekvalitet.

På lang sigt kan anvendelsen af studiet konklusioner forbedre kliniske processer, reducere omkostninger forbundet med underdiagnosticering eller upassende behandling og give data til fremtidig overvågning af implementeringstendenser og kontinuerlig forbedring. Desuden forventes resultaterne at tjene som et fundament for replikationsstudier blandt andre professionelle grupper og at lette internationale sammenligninger, hvilket dermed fremmer global viden og standardisering i PGD-diagnose og pleje.

Praktiske og operationelle overvejelser: Ved gennemførelse af dette studie skal flere praktiske og operationelle overvejelser noteres. Rekruttering af læger og residerende læger på tværs af flere specialer kan præsentere logistiske udfordringer, især givet deres krævende tidsplaner. Brugen af et online spørgeskema øger gennemførligheden, men kan introducere variabilitet i deltagernes engagement og opmærksomhed. Desuden er det gentagne-målinger-design, der kræver gennemførelse af kliniske vignetter både før og efter interventionen, afhængigt af deltagernes villighed til at gennemføre alle komponenter i en enkelt session og kan derfor påvirke svarprocenter. Potentielle bias relateret til selvrapporterede data bør også anerkendes, da de kan påvirke nøjagtigheden af deltagernes svar. På trods af disse udfordringer betragtes studiet design som praktisk og gennemførligt og er velegnet til at evaluere ændringer i diagnostisk forståelse efter en kort pædagogisk intervention.

For at imødegå disse udfordringer er flere strategier inkorporeret i studiet design. For at forbedre rekrutteringsgennemførlighed blev der etableret formelle samarbejdsaftaler med nøgleprofessionelle ledere i de relevante medicinske områder (herunder formanden for den israelske geriatri-forening, den øverste geriater i den største sundhedsorganisation i Israel og andre), der støtter koordineret spredning af studieinvitationen og øger sandsynligheden for bred deltagelse. For at reducere begrænsninger forbundet med online-formatet og potentielle opmærksomhedssvigt, vil interventionen blive leveret gennem en kortfattet animeret video, en evidensbaseret pædagogisk modalitet, der har vist sig at forbedre engagement og kognitiv behandling, som tidligere beskrevet i metodesektionen. Spørgeskemaet blev bevidst holdt kort for at minimere deltagernes indsats, og efter at have gennemført det indledende videnskortlægningstrin, vil deltagerne have muligheden for at afbryde eller fortsætte med interventionen, med svar fra første trin bevaret for alle deltagere. Opfølgende analyser vil undersøge potentielle forskelle mellem dem, der fortsætter, og dem, der afbryder, hvilket tillader identifikation af eventuelle systematiske frafaldsmønstre. Endelig, for at reducere selvrapporteringsbias, udføres studiet anonymt, hvilket forventes at begrænse socialt ønskværdigt svaradfærd. Derudover giver brugen af kliniske vignetter en performance-baseret vurdering af diagnostisk anvendelse, hvilket dermed reducerer afhængighed af selvrapporteret viden og styrker evalueringens validitet.

I sidste ende søger dette studie at reducere lidelse og forbedre både livskvalitet og psykisk modstandskraft blandt ældre. På et tidspunkt, hvor den videnskabelige fokus ofte er på avancerede teknologier og banebrydende forskning, ligger værdien af dette arbejde i dets enkelhed og praktiske orientering. Det styrke stammer fra at oversætte nuværende videnskabelig viden til klare, handlekraftige værktøjer, der meningsfuldt kan forbedre klinisk praksis og kvaliteten af pleje leveret til ældre patienter.