Diagnóza Prolongovaného zármutku (PGD) u starších dospělých: Znalosti a praxe lékařů (PGD)

Přetrvávající porucha truchlení (PGD) je duševní onemocnění, které bylo nedávno zařazeno do MKN-11 [1] a DSM-5-TR [2]. Je charakterizována jedinečnými základními příznaky, včetně intenzivní touhy po zesnulém, přetrvávajícího zaujetí zesnulým nebo obojím. Tyto příznaky jsou běžně doprovázeny emoční bolestí, narušením osobní identity, ztrátou smyslu a cíle života a narušením každodenního fungování [3]. PGD se liší od jiných psychiatrických diagnóz, jako je velká depresivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha a posttraumatická stresová porucha, a je spojena s řadou negativních důsledků, včetně problémů s fyzickým zdravím [4], zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek nebo pokusů, sníženou spokojeností se životem, funkčním postižením a větším využíváním zdravotnických služeb. Epidemiologické studie ukazují, že mezi truchlícími populacemi je prevalence PGD v reprezentativních vzorcích relativně nízká (přibližně 3–4 %), zatímco vyšší míry, až 16 %, jsou hlášeny v nepravděpodobnostních nebo náhodných vzorcích [5].

Stárnutí je přirozeně doprovázeno zkušenostmi se ztrátou a truchlením a jak jednotlivci stárnou, potýkají se s rostoucím počtem ztrát, včetně traumatických a různých odloučení v průběhu života. V důsledku toho jsou starší dospělí považováni za osoby se zvýšeným rizikem narušení normálního procesu truchlení obecně a zejména pro rozvoj PGD [6, 7]. Podpůrné důkazy zahrnují například metaanalýzu více než 60 000 účastníků, která identifikovala ztrátu manžela/manželky a předúmrtní truchlení (prožívané při péči o terminálně nemocného příbuzného) jako dva hlavní rizikové faktory pro PGD [8]. Oba jevy, jejichž prevalence s věkem roste, ilustrují zvýšenou zranitelnost starších dospělých vůči ztrátě významných druhých a jejím nepříznivým důsledkům. Navíc mnoho studií spojilo ztrátu blízké osoby, zejména manžela/manželky mezi staršími dospělými, se závažnými zdravotními následky, včetně imunitní dysfunkce, zvýšeného kardiovaskulárního rizika, chronické bolesti a dokonce zvýšené úmrtnosti [např. 9–11].

Tyto zjištění naznačují, že PGD nejen ovlivňuje individuální kvalitu života, ale také představuje významnou ekonomickou zátěž pro systémy zdravotní péče. Další náklady zahrnují lékařské ošetření, léky, hospitalizace a služby duševního zdraví, spolu s narušeným každodenním fungováním a produktivitou. Včasná identifikace a přizpůsobený zásah proto mohou zlepšit výsledky pacientů a zároveň snížit systémové náklady [např. 12–14]. V souladu s mezerou mezi akademickým výzkumem a jeho systematickou aplikací v klinické praxi [15] jsou znalosti poskytovatelů zdravotní péče o komplikacích v normálním procesu truchlení často omezené [16]. Dále, vzhledem k tomu, že PGD je relativně nová diagnóza, která mezi kliniky ještě není široce uznávána, je zvyšování povědomí mezi lékaři a odborníky na duševní zdraví klíčové pro umožnění včasné identifikace a vhodného zásahu [6]. Tato problematika je zvláště relevantní pro starší dospělé, vzhledem k důkazům o poddiagnostikování a nedostatečné léčbě psychické tísně v této populaci [např. 17, 18].

Například ačkoli jsou míry sebevražd mezi staršími dospělými v Izraeli a celosvětově vyšší než v jakékoli jiné věkové skupině, epidemiologické studie ukazují, že prevalence klinicky významné deprese a úzkosti je u starších dospělých relativně nižší než u mladších populací. Navíc starší dospělí s depresí často uvádějí méně typických kognitivně-emočních příznaků (např. dysforii, vinu nebo pocity bezcennosti) a místo toho zdůrazňují fyzické příznaky, jako je únava, somatické potíže a potíže s pamětí a koncentrací [19].

Ve skutečnosti výzkum naznačuje, že mnoho starších dospělých, kteří se dopustili sebevražedného chování, navštívilo krátce předtím lékaře, ale jejich psychická tíseň zůstala nezjištěna. Tento jev pramení částečně z nedostatku znalostí a vhodných dovedností mezi zdravotnickými pracovníky ohledně hodnocení a léčby u starších populací. Dále výzkum naznačuje přítomnost ageistických postojů mezi kliniky, projevujících se například sníženou důvěrou v účinnost intervencí u starších osob. Zároveň se mnoho starších dospělých vyhýbá vyhledání péče o duševní zdraví z generačních, sociálních, osobních nebo praktických důvodů, což činí praktického lékaře často jedinou branou k identifikaci psychické tísně a odeslání pacientů na vhodnou péči [19]. Tato zjištění zdůrazňují potřebu cíleného odborného školení pro zvýšení porozumění klinickým charakteristikám specifickým pro starší dospělé a pro usnadnění účinného, přizpůsobeného zásahu.

V kontextu PGD, jak bylo uvedeno dříve, je včasná identifikace a diagnóza klíčová pro prevenci, zlepšení kvality života a snížení systémové zátěže a nákladů, protože včasné odhalení poruchy může zabránit psychickému a fyzickému zhoršení a minimalizovat zbytečné zásahy. Navíc špatná diagnóza může také vést k nevhodné farmakologické léčbě namísto psychologické intervence založené na důkazech – zejména kognitivně-behaviorální terapie zaměřené na truchlení [20], která je považována za léčbu volby pro PGD [5]. Například randomizovaná kontrolovaná studie poskytla empirické důkazy, že psychoterapie zaměřená na PGD účinně snižuje příznaky truchlení, zatímco citalopram (selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu [SSRI]) neměl významný vliv na příznaky truchlení, ale zmírňoval depresivní příznaky u pacientů s komorbidní depresí [21]. Navíc kvůli závislostním rysům PGD se nedávný výzkum zaměřil na aktivitu systému odměn v mozku, která hraje ústřední roli v této poruše [22].

Shrnutím, PGD je psychiatrická porucha s významnými důsledky pro jednotlivce i společnost. Komplexní obeznámenost s jejími diagnostickými kritérii a doporučenými intervencemi je nezbytná pro včasnou identifikaci a optimální léčbu. Stárnutí, přirozeně doprovázené mnoha ztrátami, staví starší dospělé do zvláštního rizika pro PGD, které je spojeno se zvýšenou psychickou a fyzickou komorbiditou a úmrtností. V Izraeli získala tato problematika zvláštní význam po událostech 7. října 2023 a následné válce, které nadále kriticky ovlivňují duševní zdraví populace [např. 23, 24]. Protože byla PGD do diagnostických manuálů zařazena teprve nedávno, je pravděpodobné, že mnoho lékařů s ní ještě není dostatečně obeznámeno. V důsledku toho se v klinické praxi mohou vyskytnout případy podrozpoznání, částečné nebo dokonce nesprávné diagnózy této poruchy, což vede k zásahům, které adekvátně neřeší její jedinečné charakteristiky. Tato mezera je zvláště výrazná u starších dospělých, u nichž je hodnocení a zvládání psychické tísně často suboptimální, což podtrhuje potřebu cíleného školení a širší integrace stávajících znalostí do klinické praxe.

Cíle Současná studie má dva hlavní cíle: (1) posoudit znalosti lékařů a aplikaci diagnostických kritérií PGD u starších dospělých – konkrétně geriatrů, psychiatrů a praktických lékařů; (2) prozkoumat vliv krátkého, cíleného zásahu poskytujícího stručné informace o PGD na znalosti lékařů a diagnostickou aplikaci.

Očekávané výsledky Primární výsledky studie jsou dvojí. Za prvé se očekává, že účastníci budou hlásit významné mezery ve znalostech týkajících se diagnostických kritérií PGD, což odráží obtíže nebo nejistotu při aplikaci těchto kritérií u starších truchlících pacientů. Za druhé se očekává, že vystavení stručným informacím o PGD významně zlepší znalosti a aplikaci diagnostických kritérií. Konkrétně se očekává, že správné odpovědi na klinické viněty se zvýší v obou skupinách po zásahu, s větším zlepšením v experimentální skupině ve srovnání s kontrolní skupinou.

Sekundární výsledek se týká rozdílů mezi lékařskými specializacemi. Očekává se, že psychiatři prokážou vyšší základní znalosti a aplikaci kritérií PGD ve srovnání s ostatními účastníky, dosáhnou významně vyššího podílu správných odpovědí na klinických vinětách.

Metody Účastníci Studie použije smíšený experimentální design. Cílová populace zahrnuje zkušené lékaře a rezidenty v geriatrii, psychiatrii a praktickém lékařství pracující v různých prostředích, včetně nemocnic, klinik, geriatrických center a soukromých praxí, kteří mají častý kontakt se staršími dospělými. Účast bude anonymní, dobrovolná a založená na informovaném souhlasu. Vzorek bude získán metodou náhodného výběru prostřednictvím profesionálních kanálů (např. e-mailové seznamy příslušných lékařských asociací, profesionální sociální sítě a distribuce prostřednictvím správců oddělení a center). Dále výzkumný tým zorganizuje odborný seminář pro zdravotnické pracovníky, jehož cílem je zvýšit povědomí o diagnóze PGD. Během semináře budou účastníci vyzváni k vyplnění studijního dotazníku jako součást jejich účasti na akci.

Velikost vzorku: Analýza síly pomocí G*Power (verze 3.1) ukázala, že pro detekci středního účinku (parciální η² = 0,06) se sílou 80 % a α = 0,05 ve smíšeném designu s opakovanými měřeními se dvěma nezávislými proměnnými je vyžadován minimální vzorek 34 účastníků. Pro detekci malého účinku (parciální η² = 0,01) za stejných podmínek je potřeba 198 účastníků. V souladu s tím si studie klade za cíl získat vzorek v tomto rozmezí.

Měření Data budou sbírána prostřednictvím online strukturovaného dotazníku vyvinutého speciálně pro tuto studii. Dotazník má dvě hlavní části. První zahrnuje devět položek s uzavřenými odpověďmi (otázky s výběrem odpovědí) hodnotících obecné zázemí účastníků a zkušenosti s prací s truchlícími pacienty. Druhá část představuje sedm krátkých, hypotetických klinických vinět vytvořených pro tuto studii k měření znalostí a aplikace diagnostických kritérií PGD. Pro každou případovou vinětu budou účastníci dotázáni na otázku s uzavřenou odpovědí, přičemž uvedou, zda se domnívají, že případ pravděpodobně splňuje diagnostická kritéria pro PGD nebo ne.

Intervence: Po dokončení počátečního dotazníku polovina účastníků (experimentální skupina) zhlédne 3minutový informační video poskytující stručné materiály o PGD založené na důkazech, včetně základních diagnostických kritérií a klinických aplikací. Druhá polovina (kontrolní skupina) zhlédne 3minutové video představující obecné informace o důležitosti podpory výzkumu, diagnózy a přizpůsobené péče pro starší dospělé prožívající truchlení, bez odkazu na PGD. Videa jsou strukturně sladěna z hlediska grafiky, délky a počtu slov, aby se kontrolovaly potenciální rušivé proměnné. Odůvodnění pro prezentaci vysvětlujícího materiálu prostřednictvím videa namísto psaného textu je založeno na empirických zjištěních, která naznačují, že výuka založená na videu zvyšuje účinnost učení, zejména při získávání klinických dovedností mezi zdravotnickými pracovníky [např. 25, 26]. Tato výhoda je přičítána mimo jiné zvýšenému zapojení, koncentraci a zájmu vyvolanému videoprezentacemi ve srovnání s tradičními textovými materiály.

Postup Etické schválení studie bylo získáno od Institucionálního etického výboru Ruppin Academic Center a Helsinského výboru zdravotnické služby Clalit. Účastníci obdrží online pozvánky, včetně vysvětlení účelu studie, postupu účasti a ujištění o úplné anonymitě. Účastníkům bude také zdůrazněno, že dotazník obsahuje hypotetické scénáře určené výhradně k posouzení profesionálních odpovědí a nezahrnuje osobní otázky ani nevyžaduje emocionální odhalení. Bude však objasněno, že obsah může vyvolat nepříjemné pocity a že účast může být kdykoli ukončena bez jakýchkoli následků. Účast bude dobrovolná a podmíněná poskytnutím informovaného souhlasu.

V první fázi účastníci vyplní online dotazník, včetně položek o zázemí a sedmi vinět, což by mělo trvat šest minut. Případové viněty budou prezentovány v náhodném pořadí pro každého účastníka, aby se kontrolovaly potenciální efekty pořadí. Po dokončení dotazníku až do tohoto bodu budou účastníci požádáni, aby klikli na tlačítko 'Odeslat', poté budou vyzváni, aby uvedli, zda si přejí pokračovat do další fáze studie. Tento postup má zajistit, aby data účastníků, kteří se rozhodnou nepokračovat, byla zachována a neztratila se. Ve druhé fázi budou účastníci individuálně randomizováni (1:1) prostřednictvím počítačem generované sekvence v částečně zaslepené kontrolované studii pro účastníky a hodnotitele do experimentální skupiny (video PGD) nebo kontrolní skupiny (obecné video o truchlení). Ve třetí fázi všichni účastníci znovu odpoví na sedm vinět, aby se posoudil vliv zásahu na znalosti a aplikaci, což zabere přibližně čtyři minuty. Ve čtvrté fázi bude kontrolní skupině nabídnuto video PGD, aby byla zajištěna rovný přístup k profesionálním informacím. Všechna shromážděná data budou uložena anonymně a zašifrována, s přístupem omezeným na autorizované výzkumníky pouze pro účely studie. Účastníci zůstanou anonymní po celou dobu a výsledky budou hlášeny pouze v agregované podobě.

Analýza dat: Pro testování studijních hypotéz bude analýza dat zahrnovat deskriptivní a inferenční statistiku, včetně jednoduché lineární regrese, jednosměrné analýzy kovariance (ANCOVA) kontrolující relevantní proměnné pozadí a smíšené analýzy kovariance s opakovanými měřeními (ANCOVA).

Diskuse Ačkoli jsou ztráta a truchlení univerzální zkušenosti, se kterými se každý klinik pravděpodobně setká v praxi, těmto problémům je v odborném školení často věnována pouze okrajová pozornost, zejména mezi praktiky, kteří pracují se staršími dospělými. Jedním z potenciálních důsledků nedostatečného školení je obtížnost identifikovat situace, které spadají mimo normální rozsah reakcí na ztrátu, jako je PGD.

Protože byla PGD do diagnostických manuálů zařazena teprve nedávno, je velmi pravděpodobné, že mnoho lékařů stále není dostatečně obeznámeno s jejími diagnostickými kritérii. Tento nedostatek obeznámenosti může mít za následek podrozpoznání nebo špatnou diagnózu poruchy a následně léčbu, která neřeší její specifické rysy. Tyto výzvy jsou zvláště patrné u starších dospělých, u nichž je hodnocení a zvládání psychické tísně často suboptimální.

Toto je první studie v Izraeli, která systematicky zkoumá implementaci diagnózy PGD mezi lékaři. Kromě poskytnutí nového aktuálního přehledu studie také vyhodnotí účinnost krátkého, cíleného zásahu při zlepšování znalostí v této oblasti. Očekává se, že zjištění poskytnou empirický základ pro vývoj politik, povedou odborné školení a přispějí k návrhu preventivních programů a klinických směrnic pro zlepšení diagnostiky a léčby PGD. Navíc se očekává, že samotná účast na studii také zvýší povědomí lékařů o diagnóze, čímž přispěje ke zlepšení kvality péče.

Dlouhodobě může aplikace závěrů studie zlepšit klinické procesy, snížit náklady spojené s poddiagnostikováním nebo nevhodnou léčbou a poskytnout data pro budoucí sledování trendů implementace a neustálé zlepšování. Dále se očekává, že zjištění poslouží jako základ pro replikační studie mezi jinými profesními skupinami a usnadní mezinárodní srovnání, čímž posunou globální znalosti a standardizaci v diagnostice a péči o PGD.

Praktické a provozní aspekty Při provádění této studie je třeba vzít na vědomí několik praktických a provozních aspektů. Nábor lékařů a rezidentů napříč více specializacemi může představovat logistické výzvy, zejména vzhledem k jejich náročným rozvrhům. Použití online dotazníku zvyšuje proveditelnost, ale může zavést variabilitu v úrovni zapojení a pozornosti účastníků. Dále design s opakovanými měřeními, který vyžaduje vyplnění klinických vinět před i po zásahu, spoléhá na ochotu účastníků dokončit všechny komponenty v jedné relaci, a proto může ovlivnit míru odpovědí. Měly by být také uznány potenciální zkreslení spojená s daty sebeposouzení, protože mohou ovlivnit přesnost odpovědí účastníků. Přes tyto výzvy je design studie považován za praktický a proveditelný a je dobře vhodný pro hodnocení změn v diagnostickém porozumění po krátkém vzdělávacím zásahu.

Pro řešení těchto výzev bylo do designu studie začleněno několik strategií. Pro zvýšení proveditelnosti náboru byly uzavřeny formální dohody o spolupráci s klíčovými profesionálními lídry v příslušných lékařských oborech (včetně předsedy Izraelské geriatrické asociace, hlavního geriatra největší zdravotní údržbové organizace v Izraeli a dalších), které podporují koordinované šíření pozvání do studie a zvyšují pravděpodobnost široké účasti. Pro snížení omezení spojených s online formátem a potenciálními výpadky pozornosti bude zásah realizován prostřednictvím stručného animovaného videa, což je vzdělávací modalita založená na důkazech, u níž bylo prokázáno, že zlepšuje zapojení a kognitivní zpracování, jak bylo popsáno dříve v části Metody. Dotazník byl záměrně udržován krátký, aby se minimalizovalo úsilí účastníků, a po dokončení počáteční fáze mapování znalostí budou mít účastníci možnost ukončit nebo pokračovat se zásahem, přičemž odpovědi z první fáze budou zachovány pro všechny účastníky. Následné analýzy prozkoumají potenciální rozdíly mezi těmi, kteří pokračují, a těmi, kteří přestanou, což umožní identifikaci jakýchkoli systematických vzorců úbytku. Nakonec pro snížení zkreslení sebeposouzení je studie prováděna anonymně, což by mělo omezit sociálně žádoucí odpovídání. Navíc použití klinických vinět poskytuje hodnocení diagnostické aplikace založené na výkonu, čímž se snižuje závislost na sebeposouzení znalostí a posiluje platnost hodnocení.

Nakonec tato studie usiluje o snížení utrpení a zvýšení kvality života i psychické odolnosti u starších dospělých. V době, kdy se vědecké zaměření často soustředí na pokročilé technologie a špičkový výzkum, spočívá hodnota této práce v její jednoduchosti a praktické orientaci. Její síla pramení z převodu současných vědeckých znalostí do jasných, akčních nástrojů, které mohou smysluplně zlepšit klinickou praxi a kvalitu péče poskytované starším pacientům.