Rozpoznawanie Przedłużonego Zaburzenia Żałoby (PZG) u osób starszych: Wiedza i praktyka lekarzy (PGD)

Tło Przedłużające się Zaburzenie Żałoby (PGD) jest stanem zdrowia psychicznego niedawno uwzględnionym w ICD-11 [1] i DSM-5-TR [2]. Charakteryzuje się ono unikatowymi podstawowymi objawami, obejmującymi intensywną tęsknotę za zmarłym, uporczywą koncentrację na zmarłym lub oba te symptomy. Objawy te są powszechnie towarzyszone bólem emocjonalnym, zaburzeniem tożsamości osobistej, utratą sensu i celu w życiu oraz upośledzeniem codziennego funkcjonowania [3]. PGD jest odrębne od innych diagnoz psychiatrycznych, takich jak Duża Depresja, Uogólnione Zaburzenie Lękowe i Zespół Stresu Pourazowego, i jest powiązane z szeregiem negatywnych skutków, w tym problemami ze zdrowiem fizycznym [4], zwiększonym ryzykiem myśli lub prób samobójczych, obniżonym zadowoleniem z życia, upośledzeniem funkcjonalnym oraz większym wykorzystaniem usług zdrowotnych. Badania epidemiologiczne wskazują, że w populacjach osób osieroconych rozpowszechnienie PGD jest stosunkowo niskie w reprezentatywnych próbach (około 3-4%), podczas gdy wyższe wskaźniki, sięgające nawet 16%, są zgłaszane w próbach nieprobabilistycznych lub wygodnych [5].

Starzeniu się naturalnie towarzyszą doświadczenia straty i żałoby, a wraz z wiekiem jednostki napotykają coraz większą liczbę strat, w tym traumatycznych i różnych separacji w ciągu życia. W konsekwencji osoby starsze są uważane za obarczone podwyższonym ryzykiem zaburzeń w normatywnym procesie żałoby ogólnie, a w szczególności rozwoju PGD [6, 7]. Dowody wspierające obejmują, na przykład, metaanalizę ponad 60 000 uczestników, która zidentyfikowała utratę małżonka i żałobę przed śmiercią (doświadczaną podczas opieki nad śmiertelnie chorym krewnym) jako dwa główne czynniki ryzyka PGD [8]. Oba te zjawiska, których rozpowszechnienie wzrasta z wiekiem, ilustrują zwiększoną podatność osób starszych na utratę znaczących innych i jej niekorzystne konsekwencje. Dodatkowo, liczne badania powiązały utratę bliskiej osoby, zwłaszcza małżonka wśród osób starszych, z poważnymi skutkami zdrowotnymi, w tym dysfunkcją immunologiczną, zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, przewlekłym bólem, a nawet podwyższonymi wskaźnikami śmiertelności [np. 9-11].

Te ustalenia wskazują, że PGD nie tylko wpływa na indywidualną jakość życia, ale także nakłada znaczące obciążenie ekonomiczne na systemy opieki zdrowotnej. Dodatkowe koszty obejmują leczenie medyczne, leki, hospitalizacje i usługi zdrowia psychicznego, wraz z upośledzeniem codziennego funkcjonowania i produktywności. Wczesna identyfikacja i dostosowana interwencja mogą zatem poprawić wyniki pacjentów, jednocześnie redukując koszty systemowe [np. 12-14]. Zgodnie z luką między badaniami akademickimi a ich systematycznym zastosowaniem w praktyce klinicznej [15], wiedza dostawców opieki zdrowotnej na temat komplikacji w normatywnym procesie żałoby jest często ograniczona [16]. Ponadto, biorąc pod uwagę, że PGD jest stosunkowo nową diagnozą, nie jeszcze szeroko rozpoznawaną wśród klinicystów, podnoszenie świadomości wśród lekarzy i specjalistów zdrowia psychicznego jest kluczowe dla umożliwienia wczesnej identyfikacji i odpowiedniej interwencji [6]. Kwestia ta jest szczególnie istotna dla osób starszych, biorąc pod uwagę dowody na niedodiagnozowanie i niedostateczne leczenie dystresu psychologicznego w tej populacji [np. 17, 18].

Na przykład, chociaż wskaźniki samobójstw wśród osób starszych w Izraelu i na świecie są wyższe niż w jakiejkolwiek innej grupie wiekowej, badania epidemiologiczne pokazują, że rozpowszechnienie klinicznie istotnej depresji i lęku jest stosunkowo niższe u osób starszych niż w młodszej populacji. Co więcej, osoby starsze z depresją często zgłaszają mniej typowych objawów poznawczo-emocjonalnych (np. dysforię, poczucie winy lub poczucie bezwartościowości) i zamiast tego podkreślają objawy fizyczne, takie jak zmęczenie, dolegliwości somatyczne oraz trudności z pamięcią i koncentracją [19].

W rzeczywistości badania wskazują, że wiele osób starszych, które podjęły zachowania samobójcze, odwiedziło lekarza krótko przedtem, jednak ich dystres psychologiczny pozostał niewykryty. Zjawisko to wynika, częściowo, z braku wiedzy i odpowiednich umiejętności wśród profesjonalistów opieki zdrowotnej dotyczących oceny i leczenia w populacji osób starszych. Dodatkowo, badania wskazują na obecność postaw ageistycznych wśród klinicystów, przejawiających się, na przykład, zmniejszoną pewnością co do skuteczności interwencji dla osób starszych. Jednocześnie, wiele osób starszych unika szukania opieki zdrowia psychicznego z powodów pokoleniowych, społecznych, osobistych lub praktycznych, sprawiając, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest często jedyną drogą do identyfikacji dystresu psychologicznego i skierowania pacjentów na odpowiednią opiekę [19]. Te ustalenia podkreślają potrzebę ukierunkowanego szkolenia zawodowego w celu zwiększenia zrozumienia klinicznych cech charakterystycznych dla osób starszych i ułatwienia skutecznej, dostosowanej interwencji.

W kontekście PGD, jak wcześniej zauważono, wczesna identyfikacja i diagnoza są kluczowe dla prewencji, poprawy jakości życia i redukcji obciążenia systemowego i kosztów, ponieważ terminowe wykrycie zaburzenia może zapobiec pogorszeniu psychicznemu i fizycznemu oraz zminimalizować niepotrzebne interwencje. Dodatkowo, błędna diagnoza może również prowadzić do nieodpowiedniego leczenia farmakologicznego zamiast opartej na dowodach interwencji psychologicznej - szczególnie terapii poznawczo-behawioralnej skoncentrowanej na żałobie [20], która jest uważana za leczenie z wyboru dla PGD [5]. Na przykład, randomizowane badanie kontrolowane dostarczyło empirycznych dowodów, że psychoterapia skoncentrowana na PGD skutecznie redukuje objawy żałoby, podczas gdy citalopram (selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny [SSRI]) nie miał znaczącego wpływu na objawy żałoby, ale łagodził objawy depresyjne u pacjentów z współwystępującą depresją [21]. Ponadto, ze względu na cechy uzależniające PGD, ostatnie badania skupiły się na aktywności systemu nagrody w mózgu, który odgrywa centralną rolę w zaburzeniu [22].

Podsumowując, PGD jest zaburzeniem psychiatrycznym o znaczących implikacjach dla jednostek i społeczeństwa. Wszechstronna znajomość jego kryteriów diagnostycznych i zalecanych interwencji jest niezbędna dla wczesnej identyfikacji i optymalnego leczenia. Starzenie się, naturalnie towarzyszone wieloma stratami, stawia osoby starsze w szczególnym ryzyku PGD, które jest powiązane ze zwiększoną komorbidnością psychiczną i fizyczną oraz śmiertelnością. W Izraelu kwestia ta zyskała szczególne znaczenie po wydarzeniach z 7 października 2023 roku i późniejszej wojnie, które wciąż krytycznie wpływają na zdrowie psychiczne populacji [np. 23, 24]. Ponieważ PGD zostało niedawno uwzględnione w podręcznikach diagnostycznych, jest wysoce prawdopodobne, że wielu lekarzy nie jest jeszcze z nim wystarczająco zaznajomionych. W rezultacie w praktyce klinicznej mogą występować przypadki nierozpoznania, częściowej lub nawet błędnej diagnozy zaburzenia, prowadząc do interwencji, które nie adresują adekwatnie jego unikatowych cech. Ta luka jest szczególnie wyraźna wśród osób starszych, dla których ocena i zarządzanie dystresem psychologicznym są często suboptymalne, podkreślając potrzebę ukierunkowanego szkolenia i szerszej integracji istniejącej wiedzy w praktykę kliniczną.

Cele Obecne badanie ma dwa główne cele: (1) ocenić wiedzę lekarzy i zastosowanie kryteriów diagnostycznych PGD u osób starszych - konkretnie geriatrów, psychiatrów i lekarzy rodzinnych; (2) zbadać wpływ krótkiej, ukierunkowanej interwencji dostarczającej zwięzłych informacji o PGD na wiedzę lekarzy i zastosowanie diagnostyczne.

Oczekiwane wyniki Główne wyniki badania są dwojakie. Po pierwsze, oczekuje się, że uczestnicy zgłoszą znaczące luki w wiedzy dotyczące kryteriów diagnostycznych PGD, odzwierciedlając trudność lub niepewność w stosowaniu tych kryteriów u starszych pacjentów osieroconych. Po drugie, oczekuje się, że ekspozycja na zwięzłe informacje o PGD znacząco poprawi wiedzę i zastosowanie kryteriów diagnostycznych. Konkretnie, oczekuje się, że poprawne odpowiedzi na opisy przypadków klinicznych wzrosną w obu grupach po interwencji, z większą poprawą w grupie eksperymentalnej w porównaniu z grupą kontrolną.

Wynik drugorzędny dotyczy różnic między specjalnościami medycznymi. Oczekuje się, że psychiatrzy zademonstrują wyższą bazową wiedzę i zastosowanie kryteriów PGD w porównaniu z innymi uczestnikami, osiągając znacząco wyższy odsetek poprawnych odpowiedzi na opisy przypadków klinicznych.

Metody Uczestnicy Badanie zastosuje mieszany projekt eksperymentalny. Populacja docelowa obejmuje starszych lekarzy i rezydentów w geriatrii, psychiatrii i medycynie rodzinnej pracujących w różnych środowiskach, w tym szpitalach, klinikach, ośrodkach geriatrycznych i praktykach prywatnych, którzy mają częsty kontakt z osobami starszymi. Udział będzie anonimowy, dobrowolny i oparty na świadomej zgodzie. Próbka będzie rekrutowana metodą wygodnej próbki poprzez kanały zawodowe (np. listy mailingowe odpowiednich stowarzyszeń medycznych, zawodowe sieci społecznościowe i dystrybucja przez administratorów oddziałów i ośrodków). Ponadto, zespół badawczy zorganizuje seminarium zawodowe dla profesjonalistów opieki zdrowotnej, mające na celu zwiększenie świadomości diagnozy PGD. Podczas seminarium uczestnicy zostaną zaproszeni do wypełnienia kwestionariusza badania jako część ich udziału w wydarzeniu.

Wielkość próby: Analiza mocy przy użyciu G*Power (wersja 3.1) wskazała, że aby wykryć średni rozmiar efektu (częściowy η² = 0.06) z mocą 80% i α = 0.05 w mieszanym projekcie powtarzanych pomiarów z dwiema zmiennymi niezależnymi, wymagana jest minimalna próba 34 uczestników. Aby wykryć mały rozmiar efektu (częściowy η² = 0.01) w tych samych warunkach, potrzebnych jest 198 uczestników. W związku z tym badanie ma na celu rekrutację próby w tym zakresie.

Miary Dane będą zbierane za pomocą internetowego ustrukturyzowanego kwestionariusza opracowanego specjalnie dla tego badania. Kwestionariusz ma dwie główne sekcje. Pierwsza zawiera dziewięć pytań zamkniętych (pytania wielokrotnego wyboru) oceniających ogólne tło uczestników i doświadczenie w pracy z pacjentami osieroconymi. Druga przedstawia siedem krótkich, hipotetycznych opisów przypadków klinicznych stworzonych dla tego badania w celu pomiaru wiedzy i zastosowania kryteriów diagnostycznych PGD. Dla każdego opisu przypadku uczestnicy będą pytani o pytanie zamknięte, wskazujące, czy uważają, że przypadek prawdopodobnie spełnia kryteria diagnostyczne PGD, czy nie.

Interwencja: Po wypełnieniu początkowego kwestionariusza połowa uczestników (grupa eksperymentalna) obejrzy 3-minutowy film informacyjny dostarczający zwięzłego, opartego na dowodach materiału o PGD, w tym podstawowych kryteriów diagnostycznych i zastosowań klinicznych. Druga połowa (grupa kontrolna) obejrzy 3-minutowy film przedstawiający ogólne informacje o znaczeniu promowania badań, diagnozy i dostosowanej opieki dla osób starszych doświadczających żałoby, bez odniesienia do PGD. Filmy są strukturalnie dopasowane pod względem grafiki, czasu trwania i liczby słów, aby kontrolować potencjalne zmienne zakłócające. Uzasadnienie przedstawienia materiału wyjaśniającego poprzez film zamiast tekstu pisanego jest oparte na empirycznych ustaleniach wskazujących, że instrukcja oparta na filmie zwiększa skuteczność uczenia się, szczególnie w nabywaniu umiejętności klinicznych wśród profesjonalistów opieki zdrowotnej [np. 25, 26]. Zaleta ta jest przypisywana, między innymi, zwiększonemu zaangażowaniu, koncentracji i zainteresowaniu wywoływanym przez prezentacje wideo w porównaniu z tradycyjnymi materiałami tekstowymi.

Procedura Zatwierdzenie etyczne badania uzyskano od Instytucjonalnej Komisji Etyki Centrum Akademickiego Ruppin i Komisji Helsińskiej Służby Zdrowia Clalit. Uczestnicy otrzymają internetowe zaproszenia, zawierające wyjaśnienie celu badania, procedury udziału i zapewnienie pełnej anonimowości. Uczestnikom zostanie również podkreślone, że kwestionariusz zawiera hipotetyczne scenariusze przeznaczone wyłącznie do oceny odpowiedzi zawodowych i nie zawiera pytań osobistych ani nie wymaga ujawniania emocji. Jednakże zostanie wyjaśnione, że treść może wywoływać nieprzyjemne uczucia i że udział można przerwać w dowolnym momencie bez żadnych konsekwencji. Udział będzie dobrowolny i uzależniony od udzielenia świadomej zgody.

W pierwszym etapie uczestnicy wypełnią internetowy kwestionariusz, włączając pytania tła i siedem opisów przypadków, szacowany czas: sześć minut. Opisy przypadków będą prezentowane w losowej kolejności dla każdego uczestnika, aby kontrolować potencjalne efekty kolejności. Po wypełnieniu kwestionariusza do tego momentu uczestnicy zostaną poproszeni o kliknięcie przycisku 'Zatwierdź', po czym zostaną poproszeni o wskazanie, czy chcą kontynuować do następnej fazy badania. Procedura ta ma na celu zapewnienie, że dane uczestników, którzy zdecydują się nie kontynuować, zostaną zachowane i nie utracone. W drugim etapie uczestnicy będą indywidualnie randomizowani (1:1) poprzez komputerowo generowaną sekwencję w częściowo zaślepionym dla uczestnika, zaślepionym dla oceniającego kontrolowanym badaniu do grupy eksperymentalnej (film PGD) lub grupy kontrolnej (film ogólny o żałobie). W trzecim etapie wszyscy uczestnicy ponownie odpowiedzą na siedem opisów przypadków, aby ocenić efekt interwencji na wiedzę i zastosowanie, zajmując około czterech minut. W czwartym etapie grupie kontrolnej zostanie zaoferowany film PGD, aby zapewnić równy dostęp do informacji zawodowych. Wszystkie zebrane dane będą przechowywane anonimowo i zaszyfrowane, z dostępem ograniczonym do upoważnionych badaczy wyłącznie w celach badawczych. Uczestnicy pozostaną anonimowi przez cały czas, a wyniki będą raportowane tylko w formie zagregowanej.

Analiza danych: Aby przetestować hipotezy badania, analiza danych będzie obejmować statystyki opisowe i wnioskujące, w tym prostą regresję liniową, jednoczynnikową analizę kowariancji (ANCOVA) kontrolującą odpowiednie zmienne tła oraz mieszany projekt powtarzanych pomiarów ANCOVA.

Dyskusja Chociaż strata i żałoba są uniwersalnymi doświadczeniami, które każdy klinicysta prawdopodobnie napotka w praktyce, te kwestie często otrzymują tylko marginalną uwagę w szkoleniu zawodowym, szczególnie wśród praktyków pracujących z osobami starszymi. Jedną z potencjalnych konsekwencji niedostatecznego szkolenia jest trudność w identyfikacji sytuacji wykraczających poza normatywny zakres reakcji na stratę, takich jak PGD.

Ponieważ PGD zostało niedawno włączone do podręczników diagnostycznych, jest wysoce prawdopodobne, że wielu lekarzy wciąż nie jest wystarczająco zaznajomionych z jego kryteriami diagnostycznymi. Ten brak zaznajomienia może skutkować nierozpoznaniem lub błędną diagnozą zaburzenia i, w konsekwencji, leczeniem, które nie adresuje jego specyficznych cech. Te wyzwania są szczególnie widoczne wśród osób starszych, dla których ocena i zarządzanie dystresem psychologicznym są często suboptymalne.

To jest pierwsze badanie w Izraelu, które systematycznie bada implementację diagnozy PGD wśród lekarzy. Oprócz dostarczenia nowego, aktualnego przeglądu, badanie oceni również skuteczność krótkiej, ukierunkowanej interwencji w zwiększaniu wiedzy w tym obszarze. Oczekuje się, że ustalenia dostarczą empirycznych podstaw dla rozwoju polityki, poprowadzą szkolenie zawodowe i przyczynią się do projektowania programów prewencji i wytycznych klinicznych w celu poprawy diagnozy i leczenia PGD. Ponadto, sam udział w badaniu również oczekuje się, że zwiększy świadomość lekarzy na temat diagnozy, tym samym przyczyniając się do poprawy jakości opieki.

W dłuższej perspektywie, zastosowanie wniosków z badania może poprawić procesy kliniczne, zredukować koszty związane z niedodiagnozowaniem lub nieodpowiednim leczeniem oraz dostarczyć dane do przyszłego monitorowania trendów implementacji i ciągłej poprawy. Dodatkowo, oczekuje się, że ustalenia posłużą jako podstawa dla badań replikacyjnych wśród innych grup zawodowych i ułatwią międzynarodowe porównania, tym samym posuwając naprzód globalną wiedzę i standaryzację w diagnozie i opiece PGD.

Praktyczne i operacyjne rozważania W przeprowadzaniu tego badania należy zauważyć kilka praktycznych i operacyjnych rozważań. Rekrutacja lekarzy i rezydentów w wielu specjalnościach może przedstawiać wyzwania logistyczne, szczególnie biorąc pod uwagę ich wymagające harmonogramy. Użycie internetowego kwestionariusza zwiększa wykonalność, ale może wprowadzać zmienność w poziomie zaangażowania i uwagi uczestników. Dodatkowo, projekt powtarzanych pomiarów, który wymaga wypełnienia opisów przypadków klinicznych zarówno przed, jak i po interwencji, opiera się na gotowości uczestników do ukończenia wszystkich komponentów w jednej sesji i może zatem wpływać na wskaźniki odpowiedzi. Potencjalne błędy związane z danymi samoopisowymi również powinny być uznane, ponieważ mogą wpływać na dokładność odpowiedzi uczestników. Pomimo tych wyzwań, projekt badania jest uważany za praktyczny i wykonalny oraz dobrze dostosowany do oceny zmian w rozumieniu diagnostycznym po krótkiej interwencji edukacyjnej.

Aby sprostać tym wyzwaniom, kilka strategii zostało włączonych w projekt badania. Aby zwiększyć wykonalność rekrutacji, ustanowiono formalne umowy o współpracy z kluczowymi liderami zawodowymi w odpowiednich dziedzinach medycznych (w tym Przewodniczącym Izraelskiego Stowarzyszenia Geriatrii, Głównym Geriatrą największej organizacji opieki zdrowotnej w Izraelu i innymi), wspierając skoordynowaną dystrybucję zaproszenia do badania i zwiększając prawdopodobieństwo szerokiego udziału. Aby zredukować ograniczenia związane z formatem online i potencjalnymi uchybieniami uwagi, interwencja będzie dostarczana poprzez zwięzły animowany film, opartą na dowodach modalność edukacyjną, która, jak wcześniej opisano w sekcji Metody, wykazano, że poprawia zaangażowanie i przetwarzanie poznawcze. Kwestionariusz został celowo utrzymany krótki, aby zminimalizować wysiłek uczestników, a po ukończeniu początkowego etapu mapowania wiedzy uczestnicy będą mieli opcję przerwania lub kontynuowania z interwencją, z odpowiedziami z pierwszego etapu zachowanymi dla wszystkich uczestników. Analizy uzupełniające zbadają potencjalne różnice między tymi, którzy kontynuują, a tymi, którzy przerywają, pozwalając na identyfikację wszelkich systematycznych wzorców utraty uczestników. Wreszcie, aby zredukować błąd samoopisowy, badanie jest prowadzone anonimowo, co oczekuje się, że ograniczy społecznie pożądane odpowiadanie. Dodatkowo, użycie opisów przypadków klinicznych zapewnia ocenę zastosowania diagnostycznego opartą na wykonaniu, tym samym redukując poleganie na samoopisowej wiedzy i wzmacniając trafność oceny.

Ostatecznie, to badanie dąży do zmniejszenia cierpienia i poprawy zarówno jakości życia, jak i odporności psychicznej wśród osób starszych. W czasie, gdy skupienie naukowe często jest na zaawansowanych technologiach i najnowocześniejszych badaniach, wartość tej pracy leży w jej prostocie i orientacji praktycznej. Jej siła wynika z przełożenia obecnej wiedzy naukowej na jasne, możliwe do działania narzędzia, które mogą znacząco poprawić praktykę kliniczną i jakość opieki dostarczanej starszym pacjentom.