노인에서의 장기간 슬픔 장애(PGD) 진단: 의사들의 지식과 실제 (PGD)

지속적 비애 장애(PGD)는 최근 ICD-11[1]과 DSM-5-TR[2]에 포함된 정신 건강 상태입니다. 이 장애는 고인에 대한 강렬한 그리움, 고인에 대한 지속적인 집착 또는 둘 모두를 포함한 독특한 핵심 증상이 특징입니다. 이러한 증상은 일반적으로 정서적 고통, 개인 정체성의 붕괴, 삶의 의미와 목적의 상실, 일상 기능의 손상과 동반됩니다[3]. PGD는 주요 우울 장애, 범불안 장애, 외상 후 스트레스 장애와 같은 다른 정신과적 진단과 구별되며, 신체 건강 문제[4], 자살 사고 또는 시도의 위험 증가, 삶의 만족도 감소, 기능적 손상, 의료 서비스 이용 증가를 포함한 일련의 부정적 결과와 관련이 있습니다. 역학 연구에 따르면, 사별 인구 중 PGD의 유병률은 대표 표본에서 상대적으로 낮은 편(약 3-4%)인 반면, 비확률 또는 편의 표본에서는 최대 16%까지 더 높은 비율이 보고됩니다[5].

노화는 자연스럽게 상실과 사별 경험을 동반하며, 개인이 나이를 먹을수록 외상성 상실과 다양한 생애 과정에서의 이별을 포함한 점점 더 많은 상실을 맞닥뜨립니다. 결과적으로, 노년층은 일반적으로 정상적인 비애 과정의 방해에 대한 위험이 높으며, 특히 PGD 발병 위험이 높은 것으로 간주됩니다[6, 7]. 지지하는 증거로는, 예를 들어 60,000명 이상의 참가자를 대상으로 한 메타분석이 배우자 상실과 사전 비애(말기 환자 가족을 돌보는 동안 경험함)를 PGD의 두 가지 주요 위험 요인으로 확인한 것을 들 수 있습니다[8]. 이 두 현상은 유병률이 나이와 함께 증가하며, 노년층이 중요한 타인의 상실과 그 부정적 결과에 대해 더 취약함을 보여줍니다. 또한, 여러 연구에서 특히 노년층에서 배우자를 포함한 가까운 사람의 상실이 면역 기능 장애, 심혈관 위험 증가, 만성 통증, 심지어 사망률 증가와 같은 심각한 건강 결과와 연관되어 있음이 밝혀졌습니다[예: 9-11].

이러한 연구 결과는 PGD가 개인의 삶의 질에 영향을 미칠 뿐만 아니라 의료 시스템에 상당한 경제적 부담을 부과함을 나타냅니다. 추가 비용에는 의료 치료, 약물, 입원, 정신 건강 서비스와 함께 일상 기능 및 생산성 저하가 포함됩니다. 따라서 조기 발견과 맞춤형 개입은 환자 결과를 개선하면서 시스템 비용을 줄일 수 있습니다[예: 12-14]. 학술 연구와 임상 실무에서의 체계적 적용 사이의 격차[15]와 일치하게, 의료 제공자들의 정상적인 비애 과정에서의 합병증에 대한 지식은 종종 제한적입니다[16]. 더욱이, PGD는 임상의들 사이에서 아직 널리 인식되지 않은 비교적 새로운 진단이므로 의사와 정신 건강 전문가들의 인식 제고가 조기 발견과 적절한 개입을 가능하게 하는 데 중요합니다[6]. 이 문제는 특히 노년층에게 관련이 있는데, 이 인구에서 심리적 고통의 과소 진단과 과소 치료에 대한 증거가 있기 때문입니다[예: 17, 18].

예를 들어, 이스라엘과 전 세계적으로 노년층의 자살률이 다른 어떤 연령대보다 높음에도 불구하고, 역학 연구는 임상적으로 유의한 우울증과 불안의 유병률이 노년층에서 젊은 인구보다 상대적으로 낮음을 보여줍니다. 더욱이, 우울증이 있는 노년층은 종종 전형적인 인지-정서적 증상(예: 불쾌감, 죄책감, 무가치감)을 덜 보고하는 대신 피로, 신체적 불만, 기억력 및 집중력 어려움과 같은 신체 증상을 강조합니다[19].

사실, 연구에 따르면 자살 행동을 한 많은 노년층이 직전에 의사를 방문했음에도 불구하고 그들의 심리적 고통이 발견되지 않은 채 남아 있었습니다. 이 현상은 부분적으로 노년층에 대한 평가와 치료에 관한 의료 전문가들의 지식과 적절한 기술 부족에서 비롯됩니다. 또한, 연구는 임상의들 사이에 노인에 대한 차별적 태도가 존재함을 나타내며, 이는 예를 들어 노인에 대한 개입의 효과성에 대한 신뢰 감소로 나타납니다. 동시에, 많은 노년층이 세대적, 사회적, 개인적 또는 실용적 이유로 정신 건강 치료를 피하며, 이로 인해 일차 진료 의사가 종종 심리적 고통을 식별하고 환자를 적절한 치료로 의뢰하는 유일한 관문이 됩니다[19]. 이러한 연구 결과는 노년층에게 고유한 임상적 특징에 대한 이해를 증진하고 효과적이고 맞춤형 개입을 촉진하기 위한 대상별 전문 교육의 필요성을 강조합니다.

PGD의 맥락에서, 앞서 언급했듯이, 조기 발견과 진단은 예방, 삶의 질 향상, 시스템 부담 및 비용 감소에 중요합니다. 왜냐하면 이 장애의 적시 발견은 심리적 및 신체적 악화를 방지하고 불필요한 개입을 최소화할 수 있기 때문입니다. 또한, 오진은 근거 기반 심리적 개입, 특히 PGD에 대한 선택적 치료로 간주되는 비애 중심 인지행동치료[20] 대신 부적절한 약물 치료로 이어질 수도 있습니다[5]. 예를 들어, 한 무작위 대조 시험은 PGD 중심 심리치료가 비애 증상을 효과적으로 감소시키는 반면, 시탈로프람(선택적 세로토닌 재흡수 억제제[SSRI])은 비애 증상에 유의미한 영향을 미치지 않았지만 공존하는 우울증이 있는 환자들의 우울 증상을 완화시켰다는 경험적 증거를 제공했습니다[21]. 더욱이, PGD의 중독 유사 특성으로 인해, 최근 연구는 이 장애에서 중심적인 역할을 하는 뇌의 보상 체계 활동에 초점을 맞추고 있습니다[22].

요약하자면, PGD는 개인과 사회에 중요한 의미를 지닌 정신과적 장애입니다. 그 진단 기준과 권장 개입에 대한 포괄적인 숙지는 조기 발견과 최적의 치료에 필수적입니다. 다중 상실을 자연스럽게 동반하는 노화는 노년층을 PGD에 대한 독특한 위험에 처하게 하며, 이는 증가된 정신적 및 신체적 동반 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. 이스라엘에서 이 문제는 2023년 10월 7일 사건과 그 후속 전쟁 이후 인구의 정신 건강에 계속해서 심각하게 영향을 미치면서 특히 중요한 의미를 갖게 되었습니다[예: 23, 24]. PGD가 진단 매뉴얼에 포함된 지 얼마 되지 않았기 때문에, 많은 의사들이 아직 이를 충분히 잘 알지 못할 가능성이 높습니다. 결과적으로, 임상 실무에서 이 장애의 과소 인식, 부분적 또는 심지어 잘못된 진단 사례가 발생할 수 있으며, 이는 그 고유한 특성을 적절히 다루지 못하는 개입으로 이어질 수 있습니다. 이 격차는 특히 노년층에서 두드러지는데, 이 인구에서 심리적 고통의 평가와 관리가 종종 최적이 아니기 때문에, 대상별 교육과 기존 지식을 임상 실무에 더 널리 통합할 필요성을 강조합니다.

목표 본 연구에는 두 가지 주요 목표가 있습니다: (1) 노년층에서 의사들, 특히 노인과 전문의, 정신과 의사, 가정의의 PGD 진단 기준에 대한 지식과 적용을 평가하는 것; (2) PGD에 대한 간결한 정보를 제공하는 짧고 집중된 개입이 의사들의 지식과 진단 적용에 미치는 영향을 검토하는 것.

예상 결과 연구의 주요 결과는 두 가지입니다. 첫째, 참가자들은 PGD 진단 기준에 대한 상당한 지식 격차를 보고할 것으로 예상되며, 이는 노년 사별 환자에게 이 기준을 적용하는 데 어려움이나 불확실성을 반영합니다. 둘째, PGD에 대한 간결한 정보에 노출되는 것이 지식과 진단 기준 적용을 상당히 개선할 것으로 예상됩니다. 구체적으로, 개입 후 두 그룹 모두에서 임상 사례에 대한 정답률이 증가할 것으로 예상되며, 실험군이 대조군보다 더 큰 개선을 보일 것입니다.

2차 결과는 의학 전문 분야 간 차이에 관한 것입니다. 정신과 의사는 다른 참가자들에 비해 PGD 기준에 대한 더 높은 기초 지식과 적용을 보여주고, 임상 사례에서 상당히 더 높은 정답 비율을 달성할 것으로 예상됩니다.

방법 참가자 본 연구는 혼합 실험 설계를 사용할 것입니다. 대상 인구에는 병원, 클리닉, 노인 센터 및 개인 병원을 포함한 다양한 환경에서 노년층과 빈번한 접촉이 있는 노인과, 정신과, 가정의학 분야의 고급 의사 및 레지던트가 포함됩니다. 참여는 익명으로, 자발적으로, 사전 동의를 기반으로 이루어질 것입니다. 표본은 전문 채널(예: 관련 의학 협회 메일링 리스트, 전문 소셜 네트워크, 부서 및 센터 관리자를 통한 배포)을 통한 편의 표집으로 모집될 것입니다. 더욱이, 연구팀은 의료 전문가들을 위한 전문 세미나를 조직하여 PGD 진단에 대한 인식을 향상시키는 것을 목표로 할 것입니다. 세미나 동안 참가자들은 행사 참여의 일환으로 연구 설문지를 작성하도록 초대될 것입니다.

표본 크기: G*Power(버전 3.1)를 사용한 검정력 분석에 따르면, 두 개의 독립 변수가 있는 혼합 반복 측정 설계에서 중간 효과 크기(부분 η² = 0.06)를 80% 검정력과 α = 0.05로 탐지하려면 최소 34명의 참가자가 필요합니다. 동일한 조건에서 작은 효과 크기(부분 η² = 0.01)를 탐지하려면 198명의 참가자가 필요합니다. 따라서, 본 연구는 이 범위 내의 표본 크기를 모집하는 것을 목표로 합니다.

측정 도구 데이터는 본 연구를 위해 특별히 개발된 온라인 구조화된 설문지를 통해 수집될 것입니다. 설문지는 두 가지 주요 섹션으로 구성됩니다. 첫 번째 섹션에는 참가자의 일반적 배경과 사별 환자와의 작업 경험을 평가하는 9개의 폐쇄형 항목(다중 선택 질문)이 포함됩니다. 두 번째 섹션에는 PGD 진단 기준에 대한 지식과 적용을 측정하기 위해 본 연구를 위해 만들어진 7개의 짧은 가상 임상 사례를 제시합니다. 각 사례에 대해 참가자들은 그 사례가 PGD 진단 기준을 충족할 가능성이 있는지 여부를 나타내는 폐쇄형 질문에 답할 것입니다.

개입: 초기 설문지를 완료한 후, 참가자의 절반(실험군)은 핵심 진단 기준과 임상 적용을 포함한 PGD에 대한 간결한 근거 기반 자료를 제공하는 3분 길이의 정보 비디오를 시청할 것입니다. 나머지 절반(대조군)은 PGD를 언급하지 않고 사별을 경험하는 노년층을 위한 연구, 진단 및 맞춤형 치료 촉진의 중요성에 대한 일반 정보를 제시하는 3분 길이의 비디오를 시청할 것입니다. 비디오는 잠재적 혼란 변수를 통제하기 위해 그래픽, 지속 시간 및 단어 수 측면에서 구조적으로 일치시켰습니다. 설명 자료를 글이 아닌 비디오로 제시하는 근거는 비디오 기반 교육이 특히 의료 전문가들의 임상 기술 습득에서 학습 효과를 향상시킨다는 경험적 연구 결과에 기반합니다[예: 25, 26]. 이 장점은 전통적인 텍스트 기반 자료에 비해 비디오 프레젠테이션이 유발하는 참여도, 집중력 및 관심 증가를 포함한 여러 요인에 기인합니다.

절차 연구에 대한 윤리적 승인은 Ruppin Academic Center 기관 윤리 위원회와 Clalit Health Services의 헬싱키 위원회로부터 얻었습니다. 참가자들은 연구 목적, 참여 절차에 대한 설명 및 완전한 익명성 보장을 포함한 온라인 초대를 받을 것입니다. 또한 참가자들에게 설문지에 전문적 반응을 평가하기 위한 가상 시나리오만 포함되어 있으며 개인적 질문이나 정서적 공개를 요구하지 않음을 강조할 것입니다. 그러나 내용이 불편한 감정을 불러일으킬 수 있으며, 참여는 어떠한 결과 없이 언제든지 중단될 수 있음을 명확히 할 것입니다. 참여는 자발적이며 사전 동의 제공에 달려 있을 것입니다.

첫 번째 단계에서 참가자들은 배경 항목과 7개의 사례를 포함한 온라인 설문지를 완료할 것이며, 이는 약 6분이 소요될 것으로 추정됩니다. 사례는 잠재적 순서 효과를 통제하기 위해 각 참가자에게 무작위 순서로 제시될 것입니다. 이 시점까지 설문지를 완료하면 참가자들은 '제출' 버튼을 클릭하라는 요청을 받은 후 연구의 다음 단계로 계속할지 여부를 표시하라는 메시지를 받을 것입니다. 이 절차는 계속하지 않기로 선택한 참가자들의 데이터가 보존되고 손실되지 않도록 하기 위한 것입니다. 두 번째 단계에서 참가자들은 컴퓨터 생성 시퀀스를 통해 개별적으로 무작위 배정(1:1)되어 부분적 참가자 눈가림, 평가자 눈가림 통제 시험에서 실험군(PGD 비디오) 또는 대조군(일반 사별 비디오) 중 하나에 배정될 것입니다. 세 번째 단계에서 모든 참가자는 개입이 지식과 적용에 미치는 영향을 평가하기 위해 7개의 사례에 대해 다시 답할 것이며, 이는 약 4분이 소요될 것입니다. 네 번째 단계에서 대조군은 전문 정보에 대한 동등한 접근을 보장하기 위해 PGD 비디오를 제공받을 것입니다. 수집된 모든 데이터는 익명으로 암호화되어 저장되며, 연구 목적으로만 승인된 연구자들에 의한 접근이 제한됩니다. 참가자들은 전 과정 동안 익명으로 유지되며, 결과는 집계 형태로만 보고될 것입니다.

데이터 분석: 연구 가설을 검증하기 위해 데이터 분석에는 기술 통계 및 추론 통계, 관련 배경 변수를 통제한 단순 선형 회귀, 일원 공변량 분석(ANCOVA), 혼합 설계 반복 측정 ANCOVA가 포함될 것입니다.

토론 상실과 사별은 모든 임상의가 실무에서 접할 가능성이 있는 보편적 경험이지만, 이러한 문제들은 특히 노년층과 함께 일하는 실무자들 사이에서 전문 교육에서 종종 주변적인 관심만 받습니다. 부적절한 교육의 한 가지 잠재적 결과는 PGD와 같이 상실에 대한 정상 범위의 반응을 벗어나는 상황을 식별하는 데 어려움입니다.

PGD가 최근에야 진단 매뉴얼에 통합되었기 때문에, 많은 의사들이 아직 그 진단 기준에 충분히 익숙하지 않을 가능성이 매우 높습니다. 이러한 익숙함 부족은 이 장애의 과소 인식 또는 오진으로 이어질 수 있으며, 결과적으로 그 특정 특징을 다루지 않는 치료로 이어질 수 있습니다. 이러한 어려움들은 특히 노년층에서 두드러지는데, 이 인구에서 심리적 고통의 평가와 관리가 종종 최적이 아니기 때문입니다.

이것은 이스라엘에서 의사들 사이의 PGD 진단 구현을 체계적으로 검토하는 첫 번째 연구입니다. 새롭고 최신의 개요를 제공하는 것 외에도, 본 연구는 이 분야에서 지식을 향상시키는 데 있어 짧고 대상별 개입의 효과성을 평가할 것입니다. 연구 결과는 정책 개발을 위한 경험적 기초를 제공하고, 전문 교육을 안내하며, PGD 진단과 치료를 향상시키기 위한 예방 프로그램 및 임상 지침 설계에 기여할 것으로 예상됩니다. 더욱이, 연구 자체에 참여하는 것도 의사들의 진단에 대한 인식을 증가시켜 치료의 질 향상에 기여할 것으로 예상됩니다.

장기적으로, 연구 결론을 적용하면 임상 과정을 개선하고, 과소 진단 또는 부적절한 치료와 관련된 비용을 줄이며, 향후 구현 동향 모니터링과 지속적 개선을 위한 데이터를 제공할 수 있습니다. 또한, 연구 결과는 다른 전문 그룹 간의 반복 연구를 위한 기초 역할을 하고 국제 비교를 촉진하여 PGD 진단과 치료에서 글로벌 지식과 표준화를 발전시키는 데 기여할 것으로 예상됩니다.

실무적 및 운영적 고려 사항 본 연구를 수행함에 있어 몇 가지 실무적 및 운영적 고려 사항을 유의해야 합니다. 여러 전문 분야에 걸쳐 의사와 레지던트를 모집하는 것은 특히 그들의 바쁜 일정을 고려할 때 물류적 어려움을 제시할 수 있습니다. 온라인 설문지 사용은 실행 가능성을 높이지만 참가자들의 참여도와 주의 수준에 변동성을 초래할 수 있습니다. 또한, 개입 전후에 임상 사례를 완료해야 하는 반복 측정 설계는 참가자들이 단일 세션에서 모든 구성 요소를 완료하려는 의지에 의존하므로 응답률에 영향을 미칠 수 있습니다. 자기 보고 데이터와 관련된 잠재적 편향도 인정해야 하며, 이는 참가자들의 응답 정확도에 영향을 미칠 수 있습니다. 이러한 어려움에도 불구하고, 연구 설계는 실용적이고 실행 가능한 것으로 간주되며 짧은 교육적 개입 후 진단 이해 변화를 평가하는 데 잘 적합합니다.

이러한 어려움을 해결하기 위해 연구 설계에 여러 전략이 통합되었습니다. 모집 실행 가능성을 향상시키기 위해 관련 의학 분야의 주요 전문 지도자들(이스라엘 노인과 협회 의장, 이스라엘 최대 건강 보험 기관의 수석 노인과 전문의 등 포함)과 공식 협력 협정을 체결하여 연구 초대의 조정된 배포를 지원하고 광범위한 참여 가능성을 높였습니다. 온라인 형식과 잠재적 주의력 감소와 관련된 제한을 줄이기 위해 개입은 간결한 애니메이션 비디오를 통해 전달될 것이며, 이는 방법 섹션에서 앞서 설명한 바와 같이 참여도와 인지 처리 향상에 도움이 되는 근거 기반 교육 방식입니다. 설문지는 참가자의 노력을 최소화하기 위해 의도적으로 짧게 유지되었으며, 초기 지식 매핑 단계를 완료한 후 참가자들은 개입을 중단하거나 진행할 수 있는 옵션을 가지며, 첫 번째 단계의 응답은 모든 참가자에게 유지될 것입니다. 후속 분석은 계속하는 사람들과 중단하는 사람들 사이의 잠재적 차이를 검토하여 체계적인 탈락 패턴을 식별할 수 있도록 할 것입니다. 마지막으로, 자기 보고 편향을 줄이기 위해 연구는 익명으로 진행되며, 이는 사회적으로 바람직한 응답을 제한할 것으로 예상됩니다. 또한, 임상 사례 사용은 진단 적용에 대한 수행 기반 평가를 제공하여 자기 보고 지식에 대한 의존을 줄이고 평가의 타당성을 강화합니다.

궁극적으로, 본 연구는 노년층의 고통을 줄이고 삶의 질과 심리적 회복탄력성을 향상시키기 위해 노력합니다. 과학적 초점이 종종 첨단 기술과 최첨단 연구에 맞춰져 있는 시대에, 이 작업의 가치는 그 단순성과 실용적 지향성에 있습니다. 그 힘은 현재의 과학적 지식을 명확하고 실행 가능한 도구로 전환하여 임상 실무와 노년 환자에게 제공되는 치료의 질을 의미 있게 개선할 수 있다는 데서 비롯됩니다.