Prolonged Grief Disorder (PGD)-Diagnose bei älteren Erwachsenen: Kenntnisse und Praxis von Ärzten (PGD)

Hintergrund Die anhaltende Trauerstörung (Prolonged Grief Disorder, PGD) ist eine psychische Erkrankung, die kürzlich in die ICD-11 [1] und das DSM-5-TR [2] aufgenommen wurde. Sie zeichnet sich durch einzigartige Kernsymptome aus, darunter intensives Verlangen nach dem Verstorbenen, anhaltende Beschäftigung mit dem Verstorbenen oder beides. Diese Symptome werden häufig von emotionalen Schmerzen, Störungen der persönlichen Identität, Verlust von Sinn und Lebenszweck sowie beeinträchtigter täglicher Funktionsfähigkeit begleitet [3]. PGD unterscheidet sich von anderen psychiatrischen Diagnosen wie Major Depression, Generalisierter Angststörung und Posttraumatischer Belastungsstörung und ist mit einer Reihe negativer Folgen verbunden, darunter körperliche Gesundheitsprobleme [4], erhöhtes Risiko für Suizidgedanken oder -versuche, verminderte Lebenszufriedenheit, funktionelle Beeinträchtigungen und eine stärkere Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten. Epidemiologische Studien zeigen, dass die Prävalenz von PGD in Trauerpopulationen in repräsentativen Stichproben relativ gering ist (etwa 3-4 %), während in Nicht-Wahrscheinlichkeits- oder Gelegenheitsstichproben höhere Raten von bis zu 16 % berichtet werden [5].

Das Altern ist natürlicherweise mit Verlusterfahrungen und Trauer verbunden, und mit zunehmendem Alter erleben Menschen eine wachsende Zahl von Verlusten, einschließlich traumatischer Verluste und verschiedener Trennungen im Lebenslauf. Folglich gelten ältere Erwachsene als einem erhöhten Risiko für Störungen des normalen Trauerprozesses im Allgemeinen und für die Entwicklung von PGD im Besonderen ausgesetzt [6, 7]. Unterstützende Belege umfassen beispielsweise eine Metaanalyse mit über 60.000 Teilnehmern, die den Verlust des Ehepartners und die Trauer vor dem Tod (erlebt während der Pflege eines todkranken Angehörigen) als zwei Hauptrisikofaktoren für PGD identifizierte [8]. Beide Phänomene, deren Prävalenz mit dem Alter zunimmt, verdeutlichen die erhöhte Vulnerabilität älterer Erwachsener für den Verlust bedeutender anderer Personen und deren nachteilige Folgen. Darüber hinaus haben mehrere Studien den Verlust einer nahestehenden Person, insbesondere eines Ehepartners bei älteren Erwachsenen, mit schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen in Verbindung gebracht, darunter Immunfunktionsstörungen, erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, chronische Schmerzen und sogar erhöhte Sterblichkeitsraten [z. B. 9-11].

Diese Erkenntnisse zeigen, dass PGD nicht nur die individuelle Lebensqualität beeinträchtigt, sondern auch eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für die Gesundheitssysteme darstellt. Zusätzliche Kosten umfassen medizinische Behandlungen, Medikamente, Krankenhausaufenthalte und psychosoziale Dienste, neben beeinträchtigter täglicher Funktionsfähigkeit und Produktivität. Früherkennung und maßgeschneiderte Intervention können daher die Patientenergebnisse verbessern und gleichzeitig systemische Kosten senken [z. B. 12-14]. In Übereinstimmung mit der Kluft zwischen akademischer Forschung und ihrer systematischen Anwendung in der klinischen Praxis [15] ist das Wissen von Gesundheitsdienstleistern über Komplikationen im normalen Trauerprozess oft begrenzt [16]. Darüber hinaus ist angesichts der Tatsache, dass PGD eine relativ neue Diagnose ist, die unter Klinikern noch nicht weit verbreitet ist, die Sensibilisierung von Ärzten und psychosozialen Fachkräften entscheidend für die Ermöglichung einer frühzeitigen Erkennung und angemessenen Intervention [6]. Dieses Thema ist besonders relevant für ältere Erwachsene, angesichts der Belege für Unterdiagnose und Unterbehandlung psychischer Belastungen in dieser Bevölkerungsgruppe [z. B. 17, 18].

Beispielsweise sind die Suizidraten bei älteren Erwachsenen in Israel und weltweit höher als in jeder anderen Altersgruppe, doch epidemiologische Studien zeigen, dass die Prävalenz klinisch signifikanter Depressionen und Ängste bei älteren Erwachsenen vergleichsweise niedriger ist als bei jüngeren Bevölkerungsgruppen. Darüber hinaus berichten ältere Erwachsene mit Depressionen oft über weniger typische kognitiv-emotionale Symptome (z. B. Dysphorie, Schuldgefühle oder Gefühle der Wertlosigkeit) und betonen stattdessen körperliche Symptome wie Müdigkeit, somatische Beschwerden sowie Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten [19].

Tatsächlich zeigen Untersuchungen, dass viele ältere Erwachsene, die suizidales Verhalten zeigten, kurz zuvor einen Arzt aufgesucht hatten, doch ihre psychische Belastung blieb unerkannt. Dieses Phänomen rührt teilweise von einem Mangel an Wissen und angemessenen Fähigkeiten unter Gesundheitsfachkräften hinsichtlich der Beurteilung und Behandlung älterer Bevölkerungsgruppen her. Darüber hinaus deuten Untersuchungen auf das Vorhandensein altersdiskriminierender Einstellungen unter Klinikern hin, die sich beispielsweise in einem reduzierten Vertrauen in die Wirksamkeit von Interventionen für ältere Menschen äußern. Gleichzeitig vermeiden viele ältere Erwachsene aus generationellen, sozialen, persönlichen oder praktischen Gründen die Inanspruchnahme psychosozialer Versorgung, wodurch der Hausarzt oft der einzige Zugang zur Identifizierung psychischer Belastungen und zur Überweisung von Patienten für angemessene Versorgung ist [19]. Diese Erkenntnisse unterstreichen die Notwendigkeit gezielter beruflicher Weiterbildung, um das Verständnis der klinischen Merkmale zu verbessern, die für ältere Erwachsene einzigartig sind, und um eine effektive, maßgeschneiderte Intervention zu erleichtern.

Im Kontext von PGD sind, wie bereits erwähnt, Früherkennung und Diagnose entscheidend für Prävention, Verbesserung der Lebensqualität und Reduzierung der systemischen Belastung und Kosten, da eine rechtzeitige Erkennung der Störung psychische und körperliche Verschlechterung verhindern und unnötige Interventionen minimieren kann. Darüber hinaus kann Fehldiagnose auch zu unangemessener pharmakologischer Behandlung anstelle evidenzbasierter psychologischer Intervention führen – insbesondere trauerfokussierte kognitiv-behaviorale Therapie [20], die als Behandlung der Wahl für PGD gilt [5]. Beispielsweise lieferte eine randomisierte kontrollierte Studie empirische Belege dafür, dass PGD-fokussierte Psychotherapie Trauersymptome wirksam reduziert, während Citalopram (ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRI]) keine signifikante Auswirkung auf Trauersymptome hatte, aber depressive Symptome bei Patienten mit komorbider Depression linderte [21]. Aufgrund der suchtähnlichen Merkmale von PGD konzentriert sich die aktuelle Forschung zudem auf die Aktivität des Belohnungssystems im Gehirn, das eine zentrale Rolle bei der Störung spielt [22].

Zusammenfassend ist PGD eine psychiatrische Störung mit erheblichen Auswirkungen auf Individuen und Gesellschaft. Umfassende Vertrautheit mit ihren diagnostischen Kriterien und empfohlenen Interventionen ist für Früherkennung und optimale Behandlung unerlässlich. Das Altern, das natürlicherweise mit multiplen Verlusten einhergeht, setzt ältere Erwachsene einem besonderen Risiko für PGD aus, das mit erhöhter psychischer und körperlicher Komorbidität und Mortalität verbunden ist. In Israel hat dieses Thema nach den Ereignissen vom 7. Oktober 2023 und dem anschließenden Krieg, die die psychische Gesundheit der Bevölkerung weiterhin kritisch beeinflussen, besondere Bedeutung erlangt [z. B. 23, 24]. Da PGD erst kürzlich in diagnostische Handbücher aufgenommen wurde, ist es wahrscheinlich, dass viele Ärzte noch nicht ausreichend damit vertraut sind. Infolgedessen können in der klinischen Praxis Fälle von Untererkennung, partieller oder sogar falscher Diagnose der Störung auftreten, was zu Interventionen führt, die ihre einzigartigen Merkmale nicht angemessen adressieren. Diese Lücke ist besonders ausgeprägt bei älteren Erwachsenen, für die die Beurteilung und Behandlung psychischer Belastungen oft suboptimal ist, was die Notwendigkeit gezielter Schulungen und einer breiteren Integration vorhandenen Wissens in die klinische Praxis unterstreicht.

Ziele Die vorliegende Studie hat zwei Hauptziele: (1) das Wissen und die Anwendung der PGD-Diagnosekriterien bei älteren Erwachsenen durch Ärzte – insbesondere Geriater, Psychiater und Hausärzte – zu bewerten; (2) die Auswirkungen einer kurzen, fokussierten Intervention, die prägnante Informationen zu PGD bereitstellt, auf das Wissen und die diagnostische Anwendung der Ärzte zu untersuchen.

Erwartete Ergebnisse Die primären Ergebnisse der Studie sind zweifach. Erstens wird erwartet, dass die Teilnehmer signifikante Wissenslücken bezüglich der PGD-Diagnosekriterien berichten, was Schwierigkeiten oder Unsicherheiten bei der Anwendung dieser Kriterien bei älteren Trauerpatienten widerspiegelt. Zweitens wird erwartet, dass die Konfrontation mit prägnanten Informationen über PGD das Wissen und die Anwendung der Diagnosekriterien signifikant verbessert. Insbesondere wird erwartet, dass korrekte Antworten auf die klinischen Vignetten in beiden Gruppen nach der Intervention zunehmen, mit einer größeren Verbesserung in der Experimentalgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Das sekundäre Ergebnis betrifft Unterschiede zwischen medizinischen Fachgebieten. Es wird erwartet, dass Psychiater im Vergleich zu anderen Teilnehmern ein höheres Basiswissen und eine bessere Anwendung der PGD-Kriterien aufweisen und einen signifikant höheren Anteil korrekter Antworten auf die klinischen Vignetten erreichen.

Methoden Teilnehmer Die Studie wird ein gemischtes experimentelles Design verwenden. Die Zielpopulation umfasst leitende Ärzte und Assistenzärzte in Geriatrie, Psychiatrie und Allgemeinmedizin, die in verschiedenen Einrichtungen arbeiten, darunter Krankenhäuser, Kliniken, geriatrische Zentren und Privatpraxen, und die regelmäßigen Kontakt mit älteren Erwachsenen haben. Die Teilnahme wird anonym, freiwillig und auf der Grundlage einer informierten Einwilligung erfolgen. Die Stichprobe wird über Bequemlichkeitsauswahl durch professionelle Kanäle rekrutiert (z. B. Mailinglisten relevanter medizinischer Verbände, professionelle soziale Netzwerke und Verteilung über Abteilungs- und Zentrumsleiter). Darüber hinaus wird das Forschungsteam ein berufliches Seminar für Gesundheitsfachkräfte organisieren, das darauf abzielt, das Bewusstsein für die PGD-Diagnose zu schärfen. Während des Seminars werden die Teilnehmer eingeladen, den Studienfragebogen im Rahmen ihrer Teilnahme an der Veranstaltung auszufüllen.

Stichprobengröße: Eine Power-Analyse mit G*Power (Version 3.1) ergab, dass zur Erkennung einer mittleren Effektgröße (partielles η² = 0,06) mit 80 % Power und α = 0,05 in einem gemischten Messwiederholungsdesign mit zwei unabhängigen Variablen eine Mindeststichprobe von 34 Teilnehmern erforderlich ist. Um eine kleine Effektgröße (partielles η² = 0,01) unter denselben Bedingungen zu erkennen, werden 198 Teilnehmer benötigt. Dementsprechend zielt die Studie darauf ab, eine Stichprobengröße innerhalb dieses Bereichs zu rekrutieren.

Messinstrumente Die Daten werden über einen strukturierten Online-Fragebogen erhoben, der speziell für diese Studie entwickelt wurde. Der Fragebogen hat zwei Hauptabschnitte. Der erste umfasst neun geschlossene Fragen (Multiple-Choice-Fragen), die den allgemeinen Hintergrund und die Erfahrung der Teilnehmer in der Arbeit mit Trauerpatienten bewerten. Der zweite präsentiert sieben kurze, hypothetische klinische Vignetten, die für diese Studie erstellt wurden, um das Wissen und die Anwendung der PGD-Diagnosekriterien zu messen. Für jede Fallvignette wird den Teilnehmern eine geschlossene Frage gestellt, die angibt, ob sie glauben, dass der Fall wahrscheinlich die diagnostischen Kriterien für PGD erfüllt oder nicht.

Intervention: Nach Abschluss des anfänglichen Fragebogens wird die Hälfte der Teilnehmer (Experimentalgruppe) ein 3-minütiges Informationsvideo ansehen, das prägnantes evidenzbasiertes Material zu PGD bereitstellt, einschließlich Kern-Diagnosekriterien und klinischer Anwendungen. Die andere Hälfte (Kontrollgruppe) wird ein 3-minütiges Video ansehen, das allgemeine Informationen über die Bedeutung der Förderung von Forschung, Diagnose und maßgeschneiderter Versorgung für ältere Erwachsene in Trauer präsentiert, ohne Bezug auf PGD. Die Videos sind strukturell in Bezug auf Grafik, Dauer und Wortzahl abgestimmt, um potenzielle Störvariablen zu kontrollieren. Die Begründung für die Präsentation des Erklärungsmaterials durch ein Video anstelle von geschriebenem Text basiert auf empirischen Erkenntnissen, die darauf hindeuten, dass videobasierte Anleitung die Lerneffektivität verbessert, insbesondere beim Erwerb klinischer Fähigkeiten unter Gesundheitsfachkräften [z. B. 25, 26]. Dieser Vorteil wird unter anderem auf das erhöhte Engagement, die Konzentration und das Interesse zurückgeführt, die Video-Präsentationen im Vergleich zu traditionellen textbasierten Materialien hervorrufen.

Verfahren Die ethische Genehmigung für die Studie wurde vom Ethikkomitee des Ruppin Academic Center und dem Helsinki-Komitee von Clalit Health Services eingeholt. Die Teilnehmer erhalten Online-Einladungen, einschließlich einer Erklärung des Studienzwecks, des Teilnahmeverfahrens und der Zusicherung vollständiger Anonymität. Den Teilnehmern wird auch betont, dass der Fragebogen hypothetische Szenarien enthält, die ausschließlich zur Bewertung professioneller Reaktionen dienen, und keine persönlichen Fragen oder emotionale Offenlegung erfordert. Es wird jedoch klargestellt, dass der Inhalt unangenehme Gefühle hervorrufen kann und dass die Teilnahme jederzeit ohne Konsequenzen abgebrochen werden kann. Die Teilnahme ist freiwillig und setzt eine informierte Einwilligung voraus.

In der ersten Phase werden die Teilnehmer den Online-Fragebogen ausfüllen, einschließlich Hintergrundfragen und sieben Vignetten, was voraussichtlich sechs Minuten dauert. Die Fallvignetten werden für jeden Teilnehmer in randomisierter Reihenfolge präsentiert, um potenzielle Reihenfolgeeffekte zu kontrollieren. Nach Abschluss des Fragebogens bis zu diesem Punkt werden die Teilnehmer gebeten, auf die Schaltfläche „Absenden“ zu klicken, woraufhin sie aufgefordert werden, anzugeben, ob sie zur nächsten Phase der Studie fortfahren möchten. Dieses Verfahren soll sicherstellen, dass die Daten von Teilnehmern, die sich entscheiden, nicht fortzufahren, erhalten bleiben und nicht verloren gehen. In der zweiten Phase werden die Teilnehmer individuell randomisiert (1:1) über eine computergenerierte Sequenz in einer teilweise teilnehmerverblindeten, bewertungsverblindeten kontrollierten Studie entweder der Experimentalgruppe (PGD-Video) oder der Kontrollgruppe (allgemeines Trauervideo) zugewiesen. In der dritten Phase werden alle Teilnehmer die sieben Vignetten erneut beantworten, um die Wirkung der Intervention auf Wissen und Anwendung zu bewerten, was etwa vier Minuten dauert. In der vierten Phase wird der Kontrollgruppe das PGD-Video angeboten, um gleichen Zugang zu professionellen Informationen zu gewährleisten. Alle gesammelten Daten werden anonym und verschlüsselt gespeichert, mit Zugriff beschränkt auf autorisierte Forscher nur für Studienzwecke. Die Teilnehmer bleiben währenddessen anonym, und die Ergebnisse werden nur in aggregierter Form berichtet.

Datenanalyse: Zur Überprüfung der Studienhypothesen umfasst die Datenanalyse deskriptive und inferenzstatistische Verfahren, einschließlich einfacher linearer Regression, Einweg-Kovarianzanalyse (ANCOVA) unter Kontrolle relevanter Hintergrundvariablen und gemischter Messwiederholungs-ANCOVA.

Diskussion Obwohl Verlust und Trauer universelle Erfahrungen sind, denen jeder Kliniker in der Praxis wahrscheinlich begegnet, erhalten diese Themen in der beruflichen Ausbildung oft nur marginale Aufmerksamkeit, insbesondere bei Praktikern, die mit älteren Erwachsenen arbeiten. Eine potenzielle Folge unzureichender Ausbildung ist Schwierigkeit bei der Identifizierung von Situationen, die außerhalb des normalen Bereichs von Reaktionen auf Verlust liegen, wie PGD.

Da PGD erst kürzlich in diagnostische Handbücher aufgenommen wurde, ist es sehr wahrscheinlich, dass viele Ärzte noch nicht ausreichend mit ihren diagnostischen Kriterien vertraut sind. Dieser Mangel an Vertrautheit kann zu Untererkennung oder Fehldiagnose der Störung und folglich zu einer Behandlung führen, die ihre spezifischen Merkmale nicht adressiert. Diese Herausforderungen sind besonders bei älteren Erwachsenen offensichtlich, für die die Beurteilung und Behandlung psychischer Belastungen oft suboptimal ist.

Dies ist die erste Studie in Israel, die systematisch die Umsetzung der PGD-Diagnose unter Ärzten untersucht. Neben der Bereitstellung eines neuen aktuellen Überblicks wird die Studie auch die Wirksamkeit einer kurzen, gezielten Intervention zur Verbesserung des Wissens in diesem Bereich bewerten. Es wird erwartet, dass die Ergebnisse eine empirische Grundlage für die Politikentwicklung bieten, die berufliche Weiterbildung leiten und zur Gestaltung von Präventionsprogrammen und klinischen Leitlinien zur Verbesserung der PGD-Diagnose und -Behandlung beitragen. Darüber hinaus wird erwartet, dass die Teilnahme an der Studie selbst das Bewusstsein der Ärzte für die Diagnose erhöht und damit zur Verbesserung der Versorgungsqualität beiträgt.

Langfristig kann die Anwendung der Schlussfolgerungen der Studie klinische Prozesse verbessern, Kosten im Zusammenhang mit Unterdiagnose oder unangemessener Behandlung reduzieren und Daten für zukünftige Überwachung von Umsetzungstrends und kontinuierliche Verbesserung liefern. Darüber hinaus wird erwartet, dass die Ergebnisse als Grundlage für Replikationsstudien unter anderen Berufsgruppen dienen und internationale Vergleiche ermöglichen, wodurch globales Wissen und Standardisierung in PGD-Diagnose und -Versorgung vorangetrieben werden.

Praktische und operative Überlegungen Bei der Durchführung dieser Studie sind mehrere praktische und operative Überlegungen zu beachten. Die Rekrutierung von Ärzten und Assistenzärzten über mehrere Fachgebiete hinweg kann logistische Herausforderungen darstellen, insbesondere angesichts ihrer anspruchsvollen Zeitpläne. Die Verwendung eines Online-Fragebogens erhöht die Machbarkeit, kann aber Variabilität im Engagement und der Aufmerksamkeit der Teilnehmer einführen. Darüber hinaus beruht das Messwiederholungsdesign, das die Vervollständigung klinischer Vignetten sowohl vor als auch nach der Intervention erfordert, auf der Bereitschaft der Teilnehmer, alle Komponenten in einer einzigen Sitzung zu absolvieren, und kann daher die Antwortraten beeinflussen. Potenzielle Verzerrungen im Zusammenhang mit selbstberichteten Daten sollten ebenfalls anerkannt werden, da sie die Genauigkeit der Antworten der Teilnehmer beeinflussen können. Trotz dieser Herausforderungen wird das Studiendesign als praktisch und machbar angesehen und eignet sich gut zur Bewertung von Veränderungen im diagnostischen Verständnis nach einer kurzen Bildungsintervention.

Um diese Herausforderungen anzugehen, wurden mehrere Strategien in das Studiendesign integriert. Um die Rekrutierungsmachbarkeit zu erhöhen, wurden formale Kooperationsvereinbarungen mit wichtigen professionellen Führungspersönlichkeiten in den relevanten medizinischen Bereichen geschlossen (einschließlich des Vorsitzenden der Israelischen Geriatrie-Vereinigung, des leitenden Geriaters der größten israelischen Krankenkasse und anderen), die eine koordinierte Verbreitung der Studieneinladung unterstützen und die Wahrscheinlichkeit breiter Teilnahme erhöhen. Um Einschränkungen im Zusammenhang mit dem Online-Format und potenziellen Aufmerksamkeitslücken zu reduzieren, wird die Intervention durch ein prägnantes animiertes Video vermittelt, eine evidenzbasierte Bildungsmodalität, von der gezeigt wurde, dass sie Engagement und kognitive Verarbeitung verbessert, wie zuvor im Methodenabschnitt beschrieben. Der Fragebogen wurde bewusst kurz gehalten, um den Aufwand für die Teilnehmer zu minimieren, und nach Abschluss der anfänglichen Wissensabfrage haben die Teilnehmer die Möglichkeit, abzubrechen oder mit der Intervention fortzufahren, wobei die Antworten aus der ersten Phase für alle Teilnehmer erhalten bleiben. Folgeanalysen werden potenzielle Unterschiede zwischen denen, die fortfahren, und denen, die abbrechen, untersuchen, um systematische Ausfallmuster zu identifizieren. Schließlich, um Selbstberichtsverzerrungen zu reduzieren, wird die Studie anonym durchgeführt, was sozial erwünschtes Antwortverhalten einschränken soll. Darüber hinaus bietet die Verwendung klinischer Vignetten eine leistungsbasierte Bewertung der diagnostischen Anwendung, wodurch die Abhängigkeit von selbstberichtetem Wissen verringert und die Validität der Bewertung gestärkt wird.

Letztlich zielt diese Studie darauf ab, Leiden zu reduzieren und sowohl Lebensqualität als auch psychische Widerstandsfähigkeit bei älteren Erwachsenen zu verbessern. In einer Zeit, in der sich der wissenschaftliche Fokus oft auf fortschrittliche Technologien und Spitzenforschung konzentriert, liegt der Wert dieser Arbeit in ihrer Einfachheit und praktischen Ausrichtung. Ihre Stärke ergibt sich aus der Übersetzung aktuellen wissenschaftlichen Wissens in klare, umsetzbare Werkzeuge, die klinische Praxis und die Qualität der Versorgung älterer Patienten sinnvoll verbessern können.