Diagnos av förlängd sorgstörning (PGD) hos äldre vuxna: Läkares kunskap och praxis (PGD)

Bakgrund Prolonged Grief Disorder (PGD) är ett psykiskt tillstånd som nyligen inkluderats i ICD-11 [1] och DSM-5-TR [2]. Det kännetecknas av unika kärnsymptom, inklusive intensiv längtan efter den avlidne, ihållande fokusering på den avlidne, eller båda. Dessa symptom åtföljs vanligtvis av emotionell smärta, störning av personlig identitet, förlust av mening och syfte i livet och nedsatt daglig funktion [3]. PGD skiljer sig från andra psykiatriska diagnoser såsom Major Depressiv Sjukdom, Generaliserad Ångeststörning och Posttraumatiskt Stressyndrom och är förknippat med en rad negativa utfall, inklusive fysiska hälsoproblem [4], ökad risk för självmordstankar eller försök, minskad livstillfredsställelse, funktionell nedsättning och större användning av hälso- och sjukvårdstjänster. Epidemiologiska studier indikerar att bland sörjande populationer är förekomsten av PGD relativt låg i representativa urval (ungefär 3–4 %), medan högre frekvenser, upp till 16 %, rapporteras i icke-sannolikhets- eller bekvämlighetsurval [5].

Åldrandet åtföljs naturligt av erfarenheter av förlust och sorgearbete, och när individer åldras möter de ett ökande antal förluster, inklusive traumatiska sådana och olika livsloppsskillnader. Följaktligen anses äldre vuxna ha en förhöjd risk för störningar i den normativa sorgprocessen i allmänhet, och för utveckling av PGD i synnerhet [6, 7]. Stödjande bevis inkluderar till exempel en metaanalys av över 60 000 deltagare, som identifierade makaförlust och för-döds-sorg (upplevd vid vård av en dödligt sjuk släkting) som två större riskfaktorer för PGD [8]. Båda fenomenen, vars förekomst ökar med åldern, illustrerar äldre vuxnas ökade sårbarhet för förlusten av betydande andra och dess negativa konsekvenser. Dessutom har flera studier kopplat förlusten av en nära person, särskilt en make/maka bland äldre vuxna, till allvarliga hälsoutfall, inklusive immundysfunktion, ökad kardiovaskulär risk, kronisk smärta och till och med förhöjda dödlighetstal [t.ex., 9–11].

Dessa resultat indikerar att PGD inte bara påverkar individuell livskvalitet utan också medför en betydande ekonomisk börda på hälso- och sjukvårdssystemen. Ytterligare kostnader inkluderar medicinska behandlingar, läkemedel, sjukhusvistelser och psykisk hälsovård, tillsammans med nedsatt daglig funktion och produktivitet. Tidig identifiering och skräddarsydd intervention kan därför förbättra patientutfall samtidigt som systemkostnaderna minskas [t.ex., 12–14]. I enlighet med klyftan mellan akademisk forskning och dess systematiska tillämpning i klinisk praxis [15], är hälso- och sjukvårdspersonalens kunskap om komplikationer i den normativa sorgprocessen ofta begränsad [16]. Vidare, med tanke på att PGD är en relativt ny diagnos som ännu inte är allmänt erkänd bland kliniker, är det avgörande att öka medvetenheten bland läkare och psykisk hälsopersonal för att möjliggöra tidig identifiering och lämplig intervention [6]. Denna fråga är särskilt relevant för äldre vuxna, med tanke på bevisen för underdiagnostisering och undertillhandahållande av behandling för psykisk ohälsa i denna population [t.ex., 17, 18].

Till exempel, även om självmordstal bland äldre vuxna i Israel och globalt är högre än i någon annan åldersgrupp, visar epidemiologiska studier att förekomsten av kliniskt signifikant depression och ångest är jämförelsevis lägre hos äldre vuxna än hos yngre populationer. Dessutom rapporterar äldre vuxna med depression ofta färre typiska kognitiv-emotionella symptom (t.ex., dysfori, skuldkänslor eller känslor av värdelöshet) och betonar istället fysiska symptom såsom trötthet, somatiska besvär och svårigheter med minne och koncentration [19].

Faktum är att forskning indikerar att många äldre vuxna som har utövat självmordsbeteende hade besökt en läkare kort tid innan, men deras psykiska ohälsa förblev oupptäckt. Detta fenomen härrör delvis från en brist på kunskap och lämpliga färdigheter bland hälso- och sjukvårdspersonal gällande utvärdering och behandling i äldre populationer. Dessutom indikerar forskning närvaron av åldersdiskriminerande attityder bland kliniker, som manifesteras till exempel i minskat förtroende för effektiviteten av interventioner för äldre. Samtidigt undviker många äldre vuxna att söka psykisk hälsovård av generations-, sociala-, personliga eller praktiska skäl, vilket gör primärvårdsläkaren ofta den enda ingången för att identifiera psykisk ohälsa och hänvisa patienter till lämplig vård [19]. Dessa resultat belyser behovet av riktad professionell utbildning för att förbättra förståelsen av de kliniska egenskaper som är unika för äldre vuxna och för att underlätta effektiv, skräddarsydd intervention.

I sammanhanget med PGD, som tidigare noterats, är tidig identifiering och diagnos avgörande för prevention, förbättring av livskvalitet och minskning av systemisk börda och kostnader, eftersom tidig upptäckt av tillståndet kan förhindra psykisk och fysisk försämring och minimera onödiga interventioner. Dessutom kan feldiagnos också leda till olämplig farmakologisk behandling istället för evidensbaserad psykologisk intervention – särskilt sorgfokuserad kognitiv beteendeterapi [20], som anses vara behandlingsvalet för PGD [5]. Till exempel gav en randomiserad kontrollerad studie empiriska bevis för att PGD-fokuserad psykoterapi effektivt minskar sorgsymptom, medan citalopram (en selektiv serotoninåterupptagshämmare [SSRI]) inte hade någon signifikant effekt på sorgsymptom men lindrade depressiva symptom hos patienter med komorbid depression [21]. Dessutom, på grund av PGD:s beroendeliknande drag, har nyare forskning fokuserat på belöningssystemaktiviteten i hjärnan, som spelar en central roll i tillståndet [22].

Sammanfattningsvis är PGD en psykiatrisk störning med betydande implikationer för individer och samhälle. Omfattande bekantskap med dess diagnostiska kriterier och rekommenderade interventioner är avgörande för tidig identifiering och optimal behandling. Åldrande, som naturligt åtföljs av flera förluster, placerar äldre vuxna i en särskild risk för PGD, vilket är förknippat med ökad psykisk och fysisk komorbiditet och dödlighet. I Israel har denna fråga fått särskild betydelse efter händelserna den 7 oktober 2023 och det efterföljande kriget, som fortsätter att kritiskt påverka befolkningens psykiska hälsa [t.ex., 23, 24]. Eftersom PGD bara nyligen inkluderades i diagnostiska manualer är det troligt att många läkare ännu inte är tillräckligt bekanta med det. Som ett resultat kan fall av underkänning, partiell eller till och med felaktig diagnos av tillståndet uppstå i klinisk praxis, vilket leder till interventioner som inte adresserar dess unika egenskaper på ett tillräckligt sätt. Denna klyfta är särskilt uttalad bland äldre vuxna, för vilka utvärdering och hantering av psykisk ohälsa ofta är suboptimal, vilket understryker behovet av riktad utbildning och bredare integration av befintlig kunskap i klinisk praxis.

Syften Den aktuella studien har två primära mål: (1) att utvärdera läkares kunskap och tillämpning av PGD:s diagnostiska kriterier hos äldre vuxna – specifikt geriatriker, psykiatriker och allmänläkare; (2) att undersöka effekten av en kort, fokuserad intervention som ger koncis information om PGD på läkares kunskap och diagnostiska tillämpning.

Förväntade resultat Studieprimärutfallen är tvåfaldiga. Förväntas deltagarna för det första rapportera betydande kunskapsluckor gällande PGD:s diagnostiska kriterier, vilket återspeglar svårighet eller osäkerhet i att tillämpa dessa kriterier med äldre sörjande patienter. För det andra förväntas exponering för koncis information om PGD signifikant förbättra kunskap och tillämpning av diagnostiska kriterier. Specifikt förväntas korrekta svar på de kliniska vigneerna öka i båda grupperna efter interventionen, med en större förbättring i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen.

Det sekundära utfallet gäller skillnader mellan medicinska specialiteter. Psykiatriker förväntas uppvisa högre baskunskap och tillämpning av PGD-kriterier jämfört med andra deltagare, och uppnå en signifikant högre andel korrekta svar på de kliniska vigneerna.

Metod Deltagare Studien kommer att använda ett blandat experimentellt design. Målpopulationen inkluderar specialistläkare och AT-läkare inom geriatrik, psykiatri och allmänmedicin som arbetar i olika miljöer, inklusive sjukhus, kliniker, geriatriska centra och privatpraktiker, som har frekvent kontakt med äldre vuxna. Deltagandet kommer att vara anonymt, frivilligt och baserat på informerat samtycke. Urvalet kommer att rekryteras via bekvämlighetsurval genom professionella kanaler (t.ex., e-postlistor för relevanta medicinska föreningar, professionella sociala nätverk och distribution via avdelnings- och centrumbefäl). Vidare kommer forskningsteamet att organisera en professionell seminarium för hälso- och sjukvårdspersonal, med målet att öka medvetenheten om PGD-diagnos. Under seminariet kommer deltagarna att bjudas in att fylla i studieformuläret som en del av sitt deltagande i evenemanget.

Urvalsstorlek: Poweranalys med G*Power (version 3.1) indikerade att för att upptäcka en medeleffektstorlek (partial η² = 0,06) med 80 % styrka och α = 0,05 i en blandad upprepad-mått-design med två oberoende variabler, krävs ett minimum av 34 deltagare. För att upptäcka en liten effektstorlek (partial η² = 0,01) under samma förhållanden behövs 198 deltagare. Följaktligen strävar studien efter att rekrytera en urvalsstorlek inom detta intervall.

Mätinstrument Data kommer att samlas in via ett online strukturerat formulär utvecklat specifikt för denna studie. Formuläret har två huvudavsnitt. Det första inkluderar nio slutna frågor (flervalsfrågor) som utvärderar deltagarnas generella bakgrund och erfarenhet av att arbeta med sörjande patienter. Det andra presenterar sju korta, hypotetiska kliniska vignetter skapade för denna studie för att mäta kunskap och tillämpning av PGD:s diagnostiska kriterier. För varje fallvignett kommer deltagarna att ställas en sluten fråga, som indikerar om de tror att fallet troligen uppfyller de diagnostiska kriterierna för PGD eller inte.

Intervention: Efter att ha slutfört det initiala formuläret kommer hälften av deltagarna (experimentgruppen) att se en 3-minuters informationsvideo som ger koncis evidensbaserat material om PGD, inklusive kärndiagnostiska kriterier och kliniska tillämpningar. Den andra hälften (kontrollgruppen) kommer att se en 3-minuters video som presenterar generell information om vikten av att främja forskning, diagnos och skräddarsydd vård för äldre vuxna som upplever sorgearbete, utan referens till PGD. Videorna är strukturellt matchade vad gäller grafik, varaktighet och ordantal för att kontrollera potentiella förväxlande variabler. Motiveringen för att presentera det förklarande materialet genom en video snarare än skriven text är grundad i empiriska fynd som indikerar att videobaserad instruktion förbättrar inlärningseffektiviteten, särskilt vid förvärv av kliniska färdigheter bland hälso- och sjukvårdspersonal [t.ex., 25, 26]. Denna fördel tillskrivs, bland annat, den ökade engagemanget, koncentrationen och intresset som videopresentationer framkallar jämfört med traditionella textbaserade material.

Procedur Etiskt godkännande för studien erhölls från Ruppin Academic Centers institutionella etikkommitté och Helsingforskommittén för Clalit Health Services. Deltagare kommer att få onlineinbjudningar, inklusive en förklaring av studieändamålet, deltagandeproceduren och försäkran om full anonymitet. Det kommer också att betonas för deltagarna att formuläret innehåller hypotetiska scenarier avsedda enbart för att bedöma professionella svar och inte inkluderar personliga frågor eller kräver emotionell avslöjande. Det kommer dock att klargöras att innehållet kan väcka obekväma känslor, och att deltagandet kan avbrytas när som helst utan några konsekvenser. Deltagandet kommer att vara frivilligt och beroende på att informerat samtycke ges.

I det första steget kommer deltagarna att fylla i onlineformuläret, inklusive bakgrundsfrågor och sju vignetter, vilket beräknas ta sex minuter. Fallvigneerna kommer att presenteras i en slumpmässig ordning för varje deltagare för att kontrollera potentiella ordningseffekter. Efter att ha slutfört formuläret fram till denna punkt kommer deltagarna att ombedjas att klicka på knappen 'Skicka', varefter de kommer att uppmanas att ange om de vill fortsätta till nästa fas av studien. Denna procedur är avsedd att säkerställa att data från deltagare som väljer att inte fortsätta bevaras och inte går förlorade. I det andra steget kommer deltagarna att randomiseras individuellt (1:1) via en datorgenererad sekvens i en delvis deltagarblindad, utvärderarblindad kontrollerad studie till antingen experimentgruppen (PGD-video) eller kontrollgruppen (generell sorgvideo). I det tredje steget kommer alla deltagare att besvara de sju vigneerna på nytt för att utvärdera interventionens effekt på kunskap och tillämpning, vilket tar ungefär fyra minuter. I det fjärde steget kommer kontrollgruppen att erbjudas PGD-videon för att säkerställa lika tillgång till professionell information. All insamlad data kommer att lagras anonymt och krypterat, med åtkomst begränsad till auktoriserade forskare endast för studieändamål. Deltagarna kommer att förbli anonyma genomgående, och resultat kommer att rapporteras endast i aggregerad form.

Dataanalys: För att testa studiehypoteserna kommer dataanalysen att inkludera beskrivande och inferentiell statistik, inklusive enkel linjär regression, envägs kovariansanalys (ANCOVA) som kontrollerar för relevanta bakgrundsvariabler, och blandad-design upprepad-mått ANCOVA.

Diskussion Även om förlust och sorgearbete är universella erfarenheter som varje kliniker sannolikt kommer att möta i praktiken, får dessa frågor ofta endast marginell uppmärksamhet i professionell utbildning, särskilt bland praktiker som arbetar med äldre vuxna. En potentiell konsekvens av otillräcklig utbildning är svårighet att identifiera situationer som faller utanför det normativa spektrumet av svar på förlust, såsom PGD.

Eftersom PGD bara nyligen införlivades i diagnostiska manualer är det mycket troligt att många läkare fortfarande är otillräckligt bekanta med dess diagnostiska kriterier. Denna brist på bekantskap kan resultera i underkänning eller feldiagnos av tillståndet och följaktligen i behandling som inte adresserar dess specifika drag. Dessa utmaningar är särskilt tydliga bland äldre vuxna, för vilka utvärdering och hantering av psykisk ohälsa ofta är suboptimal.

Detta är den första studien i Israel som systematiskt undersöker implementeringen av PGD-diagnos bland läkare. Förutom att ge en ny aktuell översikt kommer studien också att utvärdera effektiviteten av en kort, riktad intervention för att förbättra kunskap inom detta område. Resultaten förväntas ge en empirisk grund för policyutveckling, vägleda professionell utbildning och bidra till design av preventionsprogram och kliniska riktlinjer för att förbättra PGD-diagnos och behandling. Dessutom förväntas deltagandet i studien i sig också öka läkares medvetenhet om diagnosen, vilket bidrar till förbättrad vårdkvalitet.

Långsiktigt kan tillämpning av studiens slutsatser förbättra kliniska processer, minska kostnader förknippade med underdiagnostisering eller olämplig behandling och tillhandahålla data för framtida övervakning av implementeringstrender och kontinuerlig förbättring. Dessutom förväntas resultaten tjäna som grund för replikeringsstudier bland andra professionella grupper och underlätta internationella jämförelser, vilket därmed främjar global kunskap och standardisering inom PGD-diagnos och vård.

Praktiska och operativa överväganden Vid genomförande av denna studie bör flera praktiska och operativa överväganden noteras. Rekrytering av läkare och AT-läkare över flera specialiteter kan innebära logistiska utmaningar, särskilt med tanke på deras krävande scheman. Användningen av ett onlineformulär ökar genomförbarheten men kan introducera variation i deltagarnas engagemang och uppmärksamhet. Dessutom förlitar sig den upprepade-mått-designen, som kräver komplettering av kliniska vignetter både före och efter interventionen, på deltagarnas vilja att slutföra alla komponenter i en enda session och kan därför påverka svarsfrekvensen. Potentiella bias relaterade till självrapporterad data bör också erkännas, eftersom de kan påverka noggrannheten i deltagarnas svar. Trots dessa utmaningar anses studiedesignen vara praktisk och genomförbar och väl lämpad för att utvärdera förändringar i diagnostisk förståelse efter en kort pedagogisk intervention.

För att hantera dessa utmaningar har flera strategier inkorporerats i studiedesignen. För att förbättra rekryteringsgenomförbarheten upprättades formella samarbetsavtal med nyckelprofessionella ledare inom relevanta medicinska områden (inklusive ordföranden för den israeliska geriatrikföreningen, chefsgeriatrikern för den största hälsovårdsorganisationen i Israel och andra), vilket stödjer koordinerad spridning av studieinbjudan och ökar sannolikheten för brett deltagande. För att minska begränsningar förknippade med onlineformatet och potentiella luckor i uppmärksamheten kommer interventionen att levereras genom en koncis animerad video, en evidensbaserad pedagogisk modalitet som har visats förbättra engagemang och kognitiv bearbetning, som tidigare beskrivits i metodavsnittet. Formuläret hölls avsiktligen kort för att minimera deltagaransträngning, och efter att ha slutfört det initiala kunskapsmappningssteget kommer deltagarna att ha möjlighet att avbryta eller fortsätta med interventionen, med svar från det första steget bevarade för alla deltagare. Uppföljningsanalyser kommer att undersöka potentiella skillnader mellan de som fortsätter och de som avbryter, vilket möjliggör identifiering av eventuella systematiska bortfalls mönster. Slutligen, för att minska självrapporteringsbias genomförs studien anonymt, vilket förväntas begränsa socialt önskvärt svarande. Dessutom minskar användningen av kliniska vignetter förlitan på självrapporterad kunskap och stärker utvärderingens validitet genom att tillhandahålla en prestationsbaserad bedömning av diagnostisk tillämpning.

Slutligen strävar denna studie efter att minska lidande och förbättra både livskvalitet och psykisk motståndskraft bland äldre vuxna. I en tid då det vetenskapliga fokus ofta ligger på avancerad teknologi och banbrytande forskning ligger värdet av detta arbete i dess enkelhet och praktiska orientering. Dess styrka härrör från att översätta nuvarande vetenskaplig kunskap till tydliga, handlingsbara verktyg som meningsfullt kan förbättra klinisk praxis och kvaliteten på vården som levereras till äldre patienter.