老年人长期悲伤障碍（PGD）诊断：医生的认知与实践 (PGD)

背景 长期哀伤障碍（PGD）是一种最近被纳入ICD-11[1]和DSM-5-TR[2]的心理健康状况。 其特征是独特的核心症状，包括对逝者的强烈渴望、持续关注逝者，或两者兼有。 这些症状通常伴随着情感痛苦、个人身份认同混乱、生活意义和目的丧失以及日常功能受损[3]。 PGD不同于其他精神疾病诊断，如重度抑郁症、广泛性焦虑症和创伤后应激障碍，并与一系列负面结果相关，包括身体健康问题[4]、自杀意念或企图风险增加、生活满意度降低、功能受损以及医疗服务使用率更高。 流行病学研究表明，在丧亲人群中，代表性样本中PGD的患病率相对较低（约3-4%），而非概率或便利样本中报告的患病率更高，可达16%[5]。

衰老自然伴随着丧失和丧亲经历，随着个体年龄增长，他们遇到的丧失越来越多，包括创伤性丧失和各种生命历程中的分离。 因此，老年人通常被认为在一般性正常哀伤过程中断的风险更高，特别是发展PGD的风险更高[6, 7]。 支持证据包括，例如，一项涉及超过60,000名参与者的荟萃分析，确定配偶丧失和生前哀伤（在照顾临终亲属时经历的）是PGD的两个主要风险因素[8]。 这两种现象（其患病率随年龄增长而增加）说明了老年人对失去重要他人及其不利后果的高度脆弱性。 此外，多项研究将失去亲密的人（尤其是老年人中的配偶）与严重的健康结果联系起来，包括免疫功能失调、心血管风险增加、慢性疼痛，甚至死亡率升高[例如，9-11]。

这些发现表明，PGD不仅影响个人生活质量，还对医疗系统造成重大的经济负担。 额外成本包括医疗治疗、药物、住院和心理健康服务，以及日常功能和生产力受损。 因此，早期识别和定制干预可以改善患者结果，同时降低系统成本[例如，12-14]。与学术研究及其在临床实践中的系统应用之间的差距一致[15]，医疗服务提供者对正常哀伤过程中并发症的了解通常有限[16]。 此外，鉴于PGD是一个相对较新的诊断，尚未在临床医生中广泛认可，提高医生和心理健康专业人员的意识对于实现早期识别和适当干预至关重要[6]。 这个问题对老年人尤其相关，因为有证据表明该人群的心理困扰存在诊断不足和治疗不足[例如，17, 18]。

例如，尽管以色列和全球老年人的自杀率高于任何其他年龄组，但流行病学研究表明，临床上显著的抑郁和焦虑的患病率在老年人中相对低于年轻人群。 此外，患有抑郁症的老年人通常报告较少的典型认知-情感症状（如烦躁、内疚或无价值感），而是强调身体症状，如疲劳、躯体不适以及记忆和注意力困难[19]。

事实上，研究表明，许多实施自杀行为的老年人在不久前曾看过医生，但他们的心理困扰未被发现。 这种现象部分源于医疗专业人员对老年人群评估和治疗的知识和适当技能的缺乏。 此外，研究表明临床医生中存在年龄歧视态度，例如，表现为对老年人干预效果信心降低。 同时，许多老年人因代际、社会、个人或实际原因避免寻求心理健康护理，使得初级保健医生通常是识别心理困扰并转诊患者接受适当护理的唯一途径[19]。 这些发现强调了需要有针对性的专业培训，以增强对老年人独特临床特征的理解，并促进有效、定制的干预。

在PGD的背景下，如前所述，早期识别和诊断对于预防、提高生活质量以及降低系统负担和成本至关重要，因为及时检测该障碍可以防止心理和身体恶化，并最小化不必要的干预。 此外，误诊也可能导致不适当的药物治疗，而非基于证据的心理干预——特别是以哀伤为中心的认知行为疗法[20]，这被认为是PGD的首选治疗方法[5]。 例如，一项随机对照试验提供了经验证据，表明以PGD为重点的心理治疗有效减少哀伤症状，而西酞普兰（一种选择性血清素再摄取抑制剂[SSRI]）对哀伤症状没有显著影响，但缓解了共病抑郁患者的抑郁症状[21]。 此外，由于PGD具有成瘾样特征，最近的研究集中在脑内奖励系统活动上，这在障碍中起核心作用[22]。

总之，PGD是一种对个人和社会具有重大影响的精神障碍。 全面熟悉其诊断标准和推荐干预措施对于早期识别和最佳治疗至关重要。 衰老自然伴随多重丧失，使老年人面临独特的PGD风险，这与心理和身体共病及死亡率增加相关。 在以色列，这个问题在2023年10月7日事件及随后的战争后变得尤为重要，这些事件持续严重影响人口的心理健康[例如，23, 24]。 由于PGD最近才被纳入诊断手册，许多医生可能尚未足够熟悉它。 因此，在临床实践中可能出现该障碍的识别不足、部分甚至错误诊断的情况，导致干预未能充分解决其独特特征。 这一差距在老年人中尤为明显，他们的心理困扰评估和管理通常不理想，强调需要有针对性的培训，并将现有知识更广泛地整合到临床实践中。

目标 本研究有两个主要目标：(1)评估医生（特别是老年科医生、精神科医生和家庭医生）对老年人PGD诊断标准的知识和应用；(2)检验提供PGD简明信息的简短、针对性干预对医生知识和诊断应用的影响。

预期结果 研究的主要结果是双重的。 首先，参与者预计会报告关于PGD诊断标准的显著知识差距，反映在应用这些标准于老年丧亲患者时的困难或不确定性。 其次，接触PGD简明信息预计会显著提高知识和诊断标准的应用。 具体而言，干预后两组的临床情景正确回答预计会增加，实验组相比对照组有更大的改善。

次要结果涉及医学专业之间的差异。 精神科医生预计会比其他参与者展示更高的PGD标准基线知识和应用，在临床情景中获得显著更高比例的正确回答。

方法 参与者 研究将采用混合实验设计。 目标人群包括在多种环境中工作的老年科、精神科和家庭医学的高级医生和住院医师，包括医院、诊所、老年中心和私人诊所，他们经常接触老年人。 参与将是匿名的、自愿的，并基于知情同意。 样本将通过专业渠道（例如，相关医学协会的邮件列表、专业社交网络，以及通过部门和中心管理者的分发）通过便利抽样招募。 此外，研究团队将为医疗专业人员组织一个专业研讨会，旨在提高PGD诊断的意识。 在研讨会期间，参与者将被邀请完成研究问卷，作为他们参与活动的一部分。

样本量：使用G*Power（版本3.1）进行的功效分析表明，为了在混合重复测量设计中检测中等效应量（偏η² = 0.06），功效为80%，α = 0.05，至少需要34名参与者。 为了在相同条件下检测小效应量（偏η² = 0.01），需要198名参与者。 因此，研究旨在招募此范围内的样本量。

测量 数据将通过专门为本研究开发的在线结构化问卷收集。 问卷有两个主要部分。 第一部分包括九个封闭式项目（多项选择题），评估参与者的一般背景和与丧亲患者工作的经验。 第二部分呈现了七个为本研究创建的简短假设临床情景，以测量PGD诊断标准的知识和应用。 对于每个案例情景，参与者将被问一个封闭式问题，表明他们认为该案例是否可能符合PGD的诊断标准。

干预：完成初始问卷后，一半的参与者（实验组）将观看一个3分钟的信息视频，提供PGD的简明循证材料，包括核心诊断标准和临床应用。 另一半（对照组）将观看一个3分钟的视频，呈现关于促进经历丧亲的老年人的研究、诊断和定制护理重要性的通用信息，不提及PGD。 视频在图形、时长和字数上结构匹配，以控制潜在的混淆变量。 通过视频而非书面文本呈现解释材料的理由基于经验发现，表明视频教学增强了学习效果，特别是在医疗专业人员临床技能获取方面[例如，25, 26]。 这一优势归因于，除其他因素外，视频演示相比传统文本材料引发了更高的参与度、注意力和兴趣。

程序 研究的伦理批准已从Ruppin学术中心机构伦理委员会和Clalit健康服务赫尔辛基委员会获得。 参与者将收到在线邀请，包括研究目的、参与程序和完全匿名的保证。 还将向参与者强调，问卷包含假设情景，仅旨在评估专业反应，不包含个人问题或要求情感披露。 然而，将说明内容可能引发不适感，并且参与可以在任何点停止，没有任何后果。 参与将是自愿的，并取决于提供知情同意。

在第一阶段，参与者将完成在线问卷，包括背景项目和七个情景，估计需要六分钟。 案例情景将以随机顺序呈现给每个参与者，以控制潜在的顺序效应。 完成问卷到此时，参与者将被要求点击“提交”按钮，之后将提示他们是否希望继续研究的下一阶段。 此程序旨在确保选择不继续的参与者的数据被保存且不会丢失。 在第二阶段，参与者将通过计算机生成的序列在部分参与者盲、评估者盲的对照试验中单独随机分配（1:1）到实验组（PGD视频）或对照组（通用丧亲视频）。 在第三阶段，所有参与者将重新回答七个情景，以评估干预对知识和应用的影响，大约需要四分钟。 在第四阶段，对照组将被提供PGD视频，以确保平等获取专业信息。 所有收集的数据将匿名存储和加密，访问仅限于授权研究人员用于研究目的。 参与者将全程匿名，结果将仅以汇总形式报告。

数据分析：为了检验研究假设，数据分析将包括描述性和推断性统计，包括简单线性回归、控制相关背景变量的单因素协方差分析（ANCOVA）以及混合设计重复测量ANCOVA。

讨论 尽管丧失和丧亲是每位临床医生在实践中都可能遇到的普遍经历，但这些议题在专业培训中通常只得到边缘关注，特别是在与老年人工作的从业者中。 培训不足的一个潜在后果是难以识别超出正常丧失反应范围的情况，如PGD。

由于PGD最近才被纳入诊断手册，许多医生很可能仍然对其诊断标准不够熟悉。 这种不熟悉可能导致该障碍的识别不足或误诊，从而治疗未能解决其具体特征。 这些挑战在老年人中尤为明显，他们的心理困扰评估和管理通常不理想。

这是以色列第一项系统检查医生中PGD诊断实施情况的研究。 除了提供新颖的最新概述外，研究还将评估简短、针对性干预在增强该领域知识方面的有效性。 研究结果预计将为政策制定提供经验基础，指导专业培训，并有助于设计预防计划和临床指南，以增强PGD诊断和治疗。 此外，参与研究本身预计也会提高医生对该诊断的意识，从而有助于提高护理质量。

长期来看，应用研究结论可能改善临床流程，降低与诊断不足或不适当治疗相关的成本，并为未来监测实施趋势和持续改进提供数据。 此外，研究结果预计将作为在其他专业群体中复制研究的基础，并促进国际比较，从而推进PGD诊断和护理的全球知识和标准化。

实际和操作考虑 在进行本研究时，应注意几个实际和操作考虑。 招募跨多个专业的医生和住院医师可能带来物流挑战，特别是考虑到他们繁忙的日程。 使用在线问卷增加了可行性，但可能引入参与者参与度和注意力水平的变异性。 此外，重复测量设计（要求干预前后完成临床情景）依赖于参与者在单次会话中完成所有组件的意愿，因此可能影响回答率。 还应承认与自我报告数据相关的潜在偏差，因为它们可能影响参与者回答的准确性。 尽管存在这些挑战，研究设计被认为是实际和可行的，并且非常适合评估简短教育干预后诊断理解的变化。

为了应对这些挑战，研究设计中融入了几个策略。 为了增强招募可行性，与相关医学领域的关键专业领袖（包括以色列老年医学协会主席、以色列最大健康维护组织的首席老年科医生等）建立了正式合作协议，支持协调分发研究邀请，并增加广泛参与的可能性。 为了减少与在线格式和潜在注意力分散相关的限制，干预将通过简短的动画视频提供，这是一种循证教育模式，如前所述在方法部分所示，可提高参与度和认知处理。 问卷特意保持简短，以最小化参与者努力，完成初始知识映射阶段后，参与者可以选择停止或继续干预，第一阶段回答将保留给所有参与者。 后续分析将检查继续者和停止者之间的潜在差异，允许识别任何系统性流失模式。 最后，为了减少自我报告偏差，研究以匿名方式进行，预计会限制社会期望性回答。 此外，使用临床情景提供了诊断应用的基于表现的评估，从而减少对自我报告知识的依赖，并加强评估的有效性。

最终，本研究旨在减少老年人的痛苦，提高生活质量和心理韧性。 在科学焦点通常集中在先进技术和前沿研究的时代，这项工作的价值在于其简单性和实践导向。 其力量源于将当前科学知识转化为清晰、可操作的工具，这些工具可以有意义地改善临床实践和向老年患者提供的护理质量。