Diagnóstico de Perturbação do Luto Prolongado (PGD) em Idosos: Conhecimento e Prática dos Médicos (PGD)

Antecedentes A Perturbação do Luto Prolongado (PLP) é uma condição de saúde mental recentemente incluída na CID-11 [1] e no DSM-5-TR [2]. Caracteriza-se por sintomas centrais únicos, incluindo um desejo intenso pelo falecido, uma preocupação persistente com o falecido, ou ambos. Estes sintomas são geralmente acompanhados por dor emocional, perturbação da identidade pessoal, perda de significado e propósito na vida, e comprometimento do funcionamento diário [3]. A PLP é distinta de outros diagnósticos psiquiátricos, como a Perturbação Depressiva Maior, a Perturbação de Ansiedade Generalizada e a Perturbação de Stress Pós-Traumático, e está associada a uma série de consequências negativas, incluindo problemas de saúde física [4], aumento do risco de ideação ou tentativas suicidas, redução da satisfação com a vida, comprometimento funcional e maior utilização de serviços de saúde. Estudos epidemiológicos indicam que, entre as populações enlutadas, a prevalência da PLP é relativamente baixa em amostras representativas (aproximadamente 3-4%), enquanto taxas mais elevadas, até 16%, são reportadas em amostras não probabilísticas ou de conveniência [5].

O envelhecimento é naturalmente acompanhado por experiências de perda e luto, e à medida que os indivíduos envelhecem, enfrentam um número crescente de perdas, incluindo perdas traumáticas e várias separações ao longo da vida. Consequentemente, considera-se que os adultos mais velhos apresentam um risco elevado de perturbações no processo de luto normativo em geral, e para o desenvolvimento da PLP em particular [6, 7]. Evidências de suporte incluem, por exemplo, uma meta-análise com mais de 60.000 participantes, que identificou a perda do cônjuge e o luto antecipatório (experienciado durante os cuidados a um familiar com doença terminal) como dois grandes fatores de risco para a PLP [8]. Ambos os fenómenos, cuja prevalência aumenta com a idade, ilustram a maior vulnerabilidade dos adultos mais velhos à perda de pessoas significativas e às suas consequências adversas. Adicionalmente, múltiplos estudos associaram a perda de uma pessoa próxima, especialmente do cônjuge entre adultos mais velhos, a sérios resultados de saúde, incluindo disfunção imunitária, aumento do risco cardiovascular, dor crónica e até taxas de mortalidade elevadas [e.g., 9-11].

Estes achados indicam que a PLP não só impacta a qualidade de vida individual, como também impõe um fardo económico significativo nos sistemas de saúde. Custos adicionais incluem tratamentos médicos, medicamentos, hospitalizações e serviços de saúde mental, juntamente com o comprometimento do funcionamento diário e da produtividade. A identificação precoce e a intervenção personalizada podem, portanto, melhorar os resultados dos doentes, ao mesmo tempo que reduzem os custos sistémicos [e.g., 12-14]. Consistente com a lacuna entre a investigação académica e a sua aplicação sistemática na prática clínica [15], o conhecimento dos profissionais de saúde sobre complicações no processo de luto normativo é frequentemente limitado [16]. Além disso, dado que a PLP é um diagnóstico relativamente novo ainda não amplamente reconhecido entre os clínicos, a sensibilização dos médicos e profissionais de saúde mental é crucial para permitir a identificação precoce e a intervenção apropriada [6]. Esta questão é especialmente relevante para os adultos mais velhos, dada a evidência de subdiagnóstico e subtratamento do sofrimento psicológico nesta população [e.g., 17, 18].

Por exemplo, embora as taxas de suicídio entre adultos mais velhos em Israel e globalmente sejam mais elevadas do que em qualquer outro grupo etário, estudos epidemiológicos mostram que a prevalência de depressão e ansiedade clinicamente significativas é comparativamente menor em adultos mais velhos do que em populações mais jovens. Além disso, adultos mais velhos com depressão frequentemente reportam menos sintomas cognitivo-emocionais típicos (e.g., disforia, culpa ou sentimentos de desvalor) e enfatizam, em vez disso, sintomas físicos como fadiga, queixas somáticas e dificuldades com memória e concentração [19].

De facto, a investigação indica que muitos adultos mais velhos que se envolveram em comportamento suicida tinham visitado um médico pouco antes, mas o seu sofrimento psicológico permaneceu indetetado. Este fenómeno decorre, em parte, da falta de conhecimento e competências apropriadas entre os profissionais de saúde relativamente à avaliação e tratamento em populações mais velhas. Adicionalmente, a investigação indica a presença de atitudes etárias entre os clínicos, manifestando-se, por exemplo, numa confiança reduzida na eficácia das intervenções para os idosos. Ao mesmo tempo, muitos adultos mais velhos evitam procurar cuidados de saúde mental por razões geracionais, sociais, pessoais ou práticas, fazendo com que o médico de família seja frequentemente a única porta de entrada para identificar o sofrimento psicológico e encaminhar os doentes para os cuidados apropriados [19]. Estes achados destacam a necessidade de formação profissional direcionada para aumentar a compreensão das características clínicas únicas dos adultos mais velhos e facilitar uma intervenção eficaz e personalizada.

No contexto da PLP, como referido anteriormente, a identificação e o diagnóstico precoces são cruciais para a prevenção, melhoria da qualidade de vida e redução do fardo e dos custos sistémicos, uma vez que a deteção atempada da perturbação pode prevenir a deterioração psicológica e física e minimizar intervenções desnecessárias. Adicionalmente, o diagnóstico errado pode também levar a um tratamento farmacológico inadequado em vez de uma intervenção psicológica baseada em evidências – particularmente a terapia cognitivo-comportamental focada no luto [20], que é considerada o tratamento de escolha para a PLP [5]. Por exemplo, um ensaio controlado randomizado forneceu evidência empírica de que a psicoterapia focada na PLP reduz eficazmente os sintomas de luto, enquanto a citalopram (um inibidor seletivo da recaptação da serotonina [ISRS]) não teve um impacto significativo nos sintomas de luto, mas aliviou os sintomas depressivos em doentes com depressão comórbida [21]. Além disso, devido às características de dependência da PLP, investigação recente tem-se focado na atividade do sistema de recompensa no cérebro, que desempenha um papel central na perturbação [22].

Em resumo, a PLP é uma perturbação psiquiátrica com implicações significativas para os indivíduos e a sociedade. Uma familiaridade abrangente com os seus critérios de diagnóstico e intervenções recomendadas é essencial para a identificação precoce e o tratamento ótimo. O envelhecimento, acompanhado naturalmente por múltiplas perdas, coloca os adultos mais velhos num risco distinto para a PLP, que está associada ao aumento da comorbilidade mental e física e da mortalidade. Em Israel, esta questão ganhou particular significado após os eventos de 7 de outubro de 2023 e a guerra subsequente, que continuam a afetar criticamente a saúde mental da população [e.g., 23, 24]. Uma vez que a PLP foi apenas recentemente incluída nos manuais de diagnóstico, é provável que muitos médicos ainda não estejam suficientemente familiarizados com ela. Como resultado, podem ocorrer casos de sub-reconhecimento, diagnóstico parcial ou mesmo incorreto da perturbação na prática clínica, levando a intervenções que não abordam adequadamente as suas características únicas. Esta lacuna é particularmente pronunciada entre os adultos mais velhos, para quem a avaliação e gestão do sofrimento psicológico são frequentemente subótimas, sublinhando a necessidade de formação direcionada e uma integração mais ampla do conhecimento existente na prática clínica.

Objetivos O presente estudo tem dois objetivos primários: (1) avaliar o conhecimento e a aplicação dos critérios de diagnóstico da PLP em adultos mais velhos por parte de médicos – especificamente geriatras, psiquiatras e médicos de família; (2) examinar o impacto de uma intervenção breve e focada, fornecendo informação concisa sobre a PLP, no conhecimento e aplicação diagnóstica dos médicos.

Resultados esperados Os resultados primários do estudo são duplos. Primeiro, espera-se que os participantes reportem lacunas significativas de conhecimento relativamente aos critérios de diagnóstico da PLP, refletindo dificuldade ou incerteza na aplicação destes critérios com doentes idosos enlutados. Segundo, antecipa-se que a exposição a informação concisa sobre a PLP melhore significativamente o conhecimento e a aplicação dos critérios de diagnóstico. Especificamente, espera-se que as respostas corretas nos casos clínicos hipotéticos aumentem em ambos os grupos após a intervenção, com uma melhoria maior no grupo experimental comparativamente ao grupo de controlo.

O resultado secundário diz respeito a diferenças entre especialidades médicas. Espera-se que os psiquiatras demonstrem um conhecimento e aplicação basais mais elevados dos critérios da PLP em comparação com outros participantes, alcançando uma proporção significativamente maior de respostas corretas nos casos clínicos hipotéticos.

Métodos Participantes O estudo utilizará um desenho experimental misto. A população-alvo inclui médicos seniores e residentes em geriatria, psiquiatria e medicina familiar a trabalhar em diversos contextos, incluindo hospitais, clínicas, centros geriátricos e consultórios privados, que têm contacto frequente com adultos mais velhos. A participação será anónima, voluntária e baseada no consentimento informado. A amostra será recrutada através de amostragem de conveniência via canais profissionais (e.g., listas de correio de associações médicas relevantes, redes sociais profissionais e distribuição via administradores de departamentos e centros). Além disso, a equipa de investigação organizará um seminário profissional para profissionais de saúde, com o objetivo de aumentar a consciencialização para o diagnóstico da PLP. Durante o seminário, os participantes serão convidados a completar o questionário do estudo como parte da sua participação no evento.

Tamanho da amostra: A análise de poder utilizando o G*Power (versão 3.1) indicou que, para detetar um tamanho de efeito médio (η² parcial = 0,06) com 80% de poder e α = 0,05 num desenho de medidas repetidas misto com duas variáveis independentes, é necessária uma amostra mínima de 34 participantes. Para detetar um tamanho de efeito pequeno (η² parcial = 0,01) nas mesmas condições, são necessários 198 participantes. Consequentemente, o estudo visa recrutar um tamanho de amostra dentro desta gama.

Medidas Os dados serão recolhidos através de um questionário estruturado online desenvolvido especificamente para este estudo. O questionário tem duas secções principais. A primeira inclui nove itens de resposta fechada (questões de escolha múltipla) avaliando o contexto geral dos participantes e a experiência de trabalho com doentes enlutados. A segunda apresenta sete breves casos clínicos hipotéticos criados para este estudo para medir o conhecimento e a aplicação dos critérios de diagnóstico da PLP. Para cada caso clínico, será colocada aos participantes uma questão de resposta fechada, indicando se acreditam que o caso provavelmente cumpre os critérios de diagnóstico para a PLP ou não.

Intervenção: Após completarem o questionário inicial, metade dos participantes (grupo experimental) visualizará um vídeo informativo de 3 minutos fornecendo material conciso baseado em evidências sobre a PLP, incluindo critérios de diagnóstico centrais e aplicações clínicas. A outra metade (grupo de controlo) visualizará um vídeo de 3 minutos apresentando informação geral sobre a importância de promover a investigação, o diagnóstico e os cuidados personalizados para adultos mais velhos a experienciar luto, sem referência à PLP. Os vídeos são estruturalmente correspondentes em termos de gráficos, duração e contagem de palavras para controlar potenciais variáveis de confundimento. A justificação para apresentar o material explicativo através de um vídeo em vez de texto escrito baseia-se em achados empíricos que indicam que a instrução baseada em vídeo aumenta a eficácia da aprendizagem, particularmente na aquisição de competências clínicas entre profissionais de saúde [e.g., 25, 26]. Esta vantagem é atribuída, entre outros fatores, ao aumento do envolvimento, concentração e interesse suscitado por apresentações em vídeo em comparação com materiais tradicionais baseados em texto.

Procedimento A aprovação ética para o estudo foi obtida do Comité de Ética Institucional do Centro Académico Ruppin e do Comité de Helsínquia dos Serviços de Saúde Clalit. Os participantes receberão convites online, incluindo uma explicação do propósito do estudo, procedimento de participação e garantia de anonimato total. Também será enfatizado aos participantes que o questionário contém cenários hipotéticos destinados unicamente a avaliar respostas profissionais e não inclui questões pessoais ou requer divulgação emocional. No entanto, será esclarecido que o conteúdo pode evocar sentimentos desconfortáveis, e que a participação pode ser interrompida em qualquer ponto sem quaisquer consequências. A participação será voluntária e dependente da prestação de consentimento informado.

Na primeira fase, os participantes completarão o questionário online, incluindo itens de contexto e os sete casos clínicos hipotéticos, estimando-se que leve seis minutos. Os casos clínicos hipotéticos serão apresentados numa ordem aleatória para cada participante para controlar potenciais efeitos de ordem. Após completar o questionário até este ponto, será pedido aos participantes que cliquem no botão 'Submeter', após o qual serão solicitados a indicar se desejam continuar para a próxima fase do estudo. Este procedimento destina-se a garantir que os dados dos participantes que optam por não continuar são preservados e não perdidos. Na segunda fase, os participantes serão individualmente randomizados (1:1) através de uma sequência gerada por computador num ensaio controlado parcialmente cego para o participante e cego para o avaliador, para o grupo experimental (vídeo PLP) ou para o grupo de controlo (vídeo geral sobre luto). Na terceira fase, todos os participantes responderão novamente aos sete casos clínicos hipotéticos para avaliar o efeito da intervenção no conhecimento e aplicação, levando aproximadamente quatro minutos. Na quarta fase, será oferecido ao grupo de controlo o vídeo sobre a PLP para garantir igual acesso à informação profissional. Todos os dados recolhidos serão armazenados de forma anónima e encriptada, com acesso limitado a investigadores autorizados apenas para fins do estudo. Os participantes permanecerão anónimos durante todo o processo, e os resultados serão reportados apenas de forma agregada.

Análise de Dados: Para testar as hipóteses do estudo, a análise de dados incluirá estatísticas descritivas e inferenciais, incluindo regressão linear simples, análise de covariância unidirecional (ANCOVA) controlando variáveis de contexto relevantes e ANCOVA de medidas repetidas de desenho misto.

Discussão Embora a perda e o luto sejam experiências universais que cada clínico provavelmente encontrará na prática, estas questões frequentemente recebem apenas atenção marginal na formação profissional, particularmente entre os profissionais que trabalham com adultos mais velhos. Uma consequência potencial da formação inadequada é a dificuldade em identificar situações que se situam fora da gama normativa de respostas à perda, como a PLP.

Uma vez que a PLP foi apenas recentemente incorporada nos manuais de diagnóstico, é altamente provável que muitos médicos ainda não estejam suficientemente familiarizados com os seus critérios de diagnóstico. Esta falta de familiaridade pode resultar em sub-reconhecimento ou diagnóstico errado da perturbação e, consequentemente, num tratamento que não aborda as suas características específicas. Estes desafios são especialmente evidentes entre os adultos mais velhos, para quem a avaliação e gestão do sofrimento psicológico são frequentemente subótimas.

Este é o primeiro estudo em Israel a examinar sistematicamente a implementação do diagnóstico da PLP entre médicos. Além de fornecer uma visão geral nova e atualizada, o estudo também avaliará a eficácia de uma intervenção breve e direcionada em aumentar o conhecimento nesta área. Espera-se que os achados forneçam uma base empírica para o desenvolvimento de políticas, orientem a formação profissional e contribuam para o desenho de programas de prevenção e diretrizes clínicas para melhorar o diagnóstico e tratamento da PLP. Além disso, a participação no próprio estudo também se espera que aumente a consciencialização dos médicos para o diagnóstico, contribuindo assim para uma melhoria da qualidade dos cuidados.

A longo prazo, a aplicação das conclusões do estudo pode melhorar os processos clínicos, reduzir os custos associados ao subdiagnóstico ou tratamento inadequado, e fornecer dados para futura monitorização de tendências de implementação e melhoria contínua. Adicionalmente, espera-se que os achados sirvam de base para estudos de replicação entre outros grupos profissionais e facilitem comparações internacionais, avançando assim o conhecimento global e a padronização no diagnóstico e cuidados da PLP.

Considerações Práticas e Operacionais Na realização deste estudo, várias considerações práticas e operacionais devem ser notadas. Recrutar médicos e residentes em múltiplas especialidades pode apresentar desafios logísticos, particularmente dados os seus horários exigentes. A utilização de um questionário online aumenta a viabilidade, mas pode introduzir variabilidade no nível de envolvimento e atenção dos participantes. Adicionalmente, o desenho de medida repetida, que requer o preenchimento dos casos clínicos hipotéticos antes e depois da intervenção, depende da vontade dos participantes em completar todos os componentes numa única sessão e pode, portanto, afetar as taxas de resposta. Potenciais enviesamentos relacionados com dados autorreportados também devem ser reconhecidos, pois podem influenciar a precisão das respostas dos participantes. Apesar destes desafios, o desenho do estudo é considerado prático e viável e está bem adaptado para avaliar mudanças na compreensão diagnóstica após uma breve intervenção educativa.

Para abordar estes desafios, várias estratégias foram incorporadas no desenho do estudo. Para aumentar a viabilidade do recrutamento, foram estabelecidos acordos de colaboração formal com líderes profissionais-chave nos campos médicos relevantes (incluindo o Presidente da Associação Israelita de Geriatria, o Geriatra Chefe da maior organização de manutenção de saúde em Israel, e outros), apoiando a disseminação coordenada do convite do estudo e aumentando a probabilidade de uma participação alargada. Para reduzir limitações associadas ao formato online e potenciais lapsos de atenção, a intervenção será entregue através de um vídeo animado conciso, uma modalidade educativa baseada em evidências mostrada para melhorar o envolvimento e o processamento cognitivo, como anteriormente descrito na secção de Métodos. O questionário foi intencionalmente mantido breve para minimizar o esforço do participante, e após completar a fase inicial de mapeamento de conhecimento, os participantes terão a opção de descontinuar ou proceder com a intervenção, com as respostas da primeira fase retidas para todos os participantes. Análises de seguimento examinarão potenciais diferenças entre aqueles que continuam e aqueles que descontinuam, permitindo identificar quaisquer padrões sistemáticos de desistência. Finalmente, para reduzir o enviesamento de autorreporte, o estudo é conduzido anonimamente, o que se espera que limite a resposta socialmente desejável. Adicionalmente, a utilização de casos clínicos hipotéticos fornece uma avaliação baseada no desempenho da aplicação diagnóstica, reduzindo assim a dependência do conhecimento autorreportado e fortalecendo a validade da avaliação.

Em última análise, este estudo procura reduzir o sofrimento e aumentar tanto a qualidade de vida como a resiliência psicológica entre os adultos mais velhos. Num momento em que o foco científico está frequentemente em tecnologias avançadas e investigação de ponta, o valor deste trabalho reside na sua simplicidade e orientação prática. A sua força deriva da tradução do conhecimento científico atual em ferramentas claras e acionáveis que podem melhorar significativamente a prática clínica e a qualidade dos cuidados prestados aos doentes idosos.