Диагностика пролонгированного горя (PGD) у пожилых людей: знания и практика врачей (PGD)

Фон Пролонгированное расстройство горя (ПРГ) — это состояние психического здоровья, недавно включенное в МКБ-11 [1] и DSM-5-TR [2]. Оно характеризуется уникальными основными симптомами, включая интенсивное тоскливое влечение к умершему, постоянную озабоченность умершим или оба признака. Эти симптомы обычно сопровождаются эмоциональной болью, нарушением личностной идентичности, утратой смысла и цели в жизни, а также ухудшением повседневного функционирования [3]. ПРГ отличается от других психиатрических диагнозов, таких как большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство, и связано с рядом негативных исходов, включая проблемы с физическим здоровьем [4], повышенный риск суицидальных мыслей или попыток, снижение удовлетворенности жизнью, функциональные нарушения и большее использование медицинских услуг. Эпидемиологические исследования показывают, что среди скорбящих популяций распространенность ПРГ относительно низка в репрезентативных выборках (примерно 3–4%), в то время как более высокие показатели, до 16%, отмечаются в невероятностных или удобных выборках [5].

Старение естественным образом сопровождается опытом утрат и горя, и по мере того, как люди стареют, они сталкиваются с растущим числом потерь, включая травматические и различные разлуки на протяжении жизненного пути. Следовательно, пожилые люди считаются подверженными повышенному риску нарушений нормального процесса горя в целом и развития ПРГ в частности [6, 7]. Подтверждающие доказательства включают, например, метаанализ с участием более 60 000 участников, который определил потерю супруга и предсмертное горе (переживаемое при уходе за смертельно больным родственником) как два основных фактора риска ПРГ [8]. Оба феномена, распространенность которых увеличивается с возрастом, иллюстрируют повышенную уязвимость пожилых людей к потере значимых других и ее неблагоприятным последствиям. Кроме того, многочисленные исследования связывают потерю близкого человека, особенно супруга среди пожилых людей, с серьезными последствиями для здоровья, включая иммунную дисфункцию, повышенный сердечно-сосудистый риск, хроническую боль и даже повышенные показатели смертности [например, 9–11].

Эти результаты указывают на то, что ПРГ не только влияет на качество жизни отдельного человека, но и налагает значительное экономическое бремя на системы здравоохранения. Дополнительные затраты включают медицинское лечение, лекарства, госпитализации и услуги психического здоровья, наряду с нарушением повседневного функционирования и продуктивности. Таким образом, раннее выявление и целенаправленное вмешательство могут улучшить исходы для пациентов, одновременно снижая системные затраты [например, 12–14]. В соответствии с разрывом между академическими исследованиями и их систематическим применением в клинической практике [15], знания медицинских работников о осложнениях нормального процесса горя часто ограничены [16]. Более того, учитывая, что ПРГ — относительно новый диагноз, еще не получивший широкого признания среди клиницистов, повышение осведомленности среди врачей и специалистов в области психического здоровья имеет решающее значение для обеспечения раннего выявления и соответствующего вмешательства [6]. Этот вопрос особенно актуален для пожилых людей, учитывая данные о недостаточной диагностике и недостаточном лечении психологического дистресса в этой популяции [например, 17, 18].

Например, хотя показатели самоубийств среди пожилых людей в Израиле и во всем мире выше, чем в любой другой возрастной группе, эпидемиологические исследования показывают, что распространенность клинически значимой депрессии и тревоги у пожилых людей сравнительно ниже, чем у более молодых популяций. Более того, пожилые люди с депрессией часто сообщают о меньшем количестве типичных когнитивно-эмоциональных симптомов (например, дисфории, чувстве вины или никчемности) и вместо этого подчеркивают физические симптомы, такие как усталость, соматические жалобы, а также трудности с памятью и концентрацией [19].

Фактически, исследования показывают, что многие пожилые люди, совершившие суицидальное поведение, незадолго до этого посещали врача, но их психологический дистресс оставался невыявленным. Это явление отчасти проистекает из недостатка знаний и соответствующих навыков среди медицинских работников в отношении оценки и лечения у пожилых популяций. Кроме того, исследования указывают на наличие эйджизма среди клиницистов, проявляющегося, например, в снижении уверенности в эффективности вмешательств для пожилых людей. В то же время многие пожилые люди избегают обращения за психиатрической помощью по поколенческим, социальным, личным или практическим причинам, что делает врача первичного звена часто единственным каналом для выявления психологического дистресса и направления пациентов для получения соответствующей помощи [19]. Эти выводы подчеркивают необходимость целенаправленного профессионального обучения для улучшения понимания клинических характеристик, уникальных для пожилых людей, и содействия эффективному, индивидуальному вмешательству.

В контексте ПРГ, как отмечалось ранее, раннее выявление и диагностика имеют решающее значение для профилактики, улучшения качества жизни и снижения системной нагрузки и затрат, поскольку своевременное обнаружение расстройства может предотвратить психологическое и физическое ухудшение и минимизировать ненужные вмешательства. Кроме того, неправильный диагноз также может привести к неадекватной фармакологической терапии, а не к психологическому вмешательству, основанному на доказательствах, — особенно к когнитивно-поведенческой терапии, сфокусированной на горе [20], которая считается предпочтительным методом лечения ПРГ [5]. Например, рандомизированное контролируемое исследование предоставило эмпирические доказательства того, что психотерапия, сфокусированная на ПРГ, эффективно снижает симптомы горя, в то время как циталопрам (селективный ингибитор обратного захвата серотонина [СИОЗС]) не оказывал значительного влияния на симптомы горя, но облегчал депрессивные симптомы у пациентов с коморбидной депрессией [21]. Более того, из-за аддиктивных черт ПРГ недавние исследования сосредоточены на активности системы вознаграждения в мозге, которая играет центральную роль в расстройстве [22].

В итоге, ПРГ — это психическое расстройство со значительными последствиями для личности и общества. Всестороннее знакомство с его диагностическими критериями и рекомендуемыми вмешательствами необходимо для раннего выявления и оптимального лечения. Старение, естественным образом сопровождаемое множественными потерями, подвергает пожилых людей особому риску ПРГ, который связан с увеличением психической и физической коморбидности и смертности. В Израиле этот вопрос приобрел особое значение после событий 7 октября 2023 года и последующей войны, которые продолжают критически влиять на психическое здоровье населения [например, 23, 24]. Поскольку ПРГ был включен в диагностические руководства лишь недавно, вполне вероятно, что многие врачи еще недостаточно с ним знакомы. В результате в клинической практике могут возникать случаи недостаточного распознавания, частичной или даже неправильной диагностики расстройства, что приводит к вмешательствам, которые не адекватно учитывают его уникальные характеристики. Этот пробел особенно выражен среди пожилых людей, для которых оценка и лечение психологического дистресса часто являются неоптимальными, что подчеркивает необходимость целенаправленного обучения и более широкого внедрения существующих знаний в клиническую практику.

Цели Текущее исследование имеет две основные цели: (1) оценить знания врачей и применение диагностических критериев ПРГ у пожилых людей — конкретно гериатров, психиатров и семейных врачей; (2) изучить влияние краткого, целенаправленного вмешательства, предоставляющего сжатую информацию о ПРГ, на знания врачей и диагностическое применение.

Ожидаемые результаты Основные результаты исследования двояки. Во-первых, ожидается, что участники сообщат о значительных пробелах в знаниях относительно диагностических критериев ПРГ, отражающих трудности или неопределенность в применении этих критериев к пожилым скорбящим пациентам. Во-вторых, ожидается, что ознакомление со сжатой информацией о ПРГ значительно улучшит знания и применение диагностических критериев. В частности, ожидается увеличение правильных ответов на клинические виньетки в обеих группах после вмешательства, с большим улучшением в экспериментальной группе по сравнению с контрольной.

Второстепенный результат касается различий между медицинскими специальностями. Ожидается, что психиатры продемонстрируют более высокие исходные знания и применение критериев ПРГ по сравнению с другими участниками, достигнув значительно более высокой доли правильных ответов на клинические виньетки.

Методы Участники В исследовании будет использован смешанный экспериментальный дизайн. Целевая популяция включает старших врачей и ординаторов в гериатрии, психиатрии и семейной медицине, работающих в различных условиях, включая больницы, клиники, гериатрические центры и частные практики, которые часто контактируют с пожилыми людьми. Участие будет анонимным, добровольным и основанным на информированном согласии. Выборка будет набираться методом удобной выборки через профессиональные каналы (например, списки рассылки соответствующих медицинских ассоциаций, профессиональные социальные сети и распространение через администраторов отделений и центров). Кроме того, исследовательская группа организует профессиональный семинар для медицинских работников, направленный на повышение осведомленности о диагностике ПРГ. Во время семинара участникам будет предложено заполнить анкету исследования в рамках их участия в мероприятии.

Размер выборки: Анализ мощности с использованием G*Power (версия 3.1) показал, что для обнаружения среднего размера эффекта (частный η² = 0,06) с мощностью 80% и α = 0,05 в смешанном дизайне с повторными измерениями с двумя независимыми переменными требуется минимум 34 участника. Для обнаружения малого размера эффекта (частный η² = 0,01) при тех же условиях требуется 198 участников. Соответственно, исследование направлено на набор размера выборки в этом диапазоне.

Измерения Данные будут собираться с помощью онлайн-структурированной анкеты, разработанной специально для этого исследования. Анкета имеет два основных раздела. Первый включает девять закрытых вопросов (вопросы с множественным выбором), оценивающих общий опыт участников и работу со скорбящими пациентами. Второй представляет семь кратких гипотетических клинических виньеток, созданных для этого исследования, для измерения знаний и применения диагностических критериев ПРГ. Для каждой виньетки участникам будет задан закрытый вопрос, указывающий, считают ли они, что случай, вероятно, соответствует диагностическим критериям ПРГ или нет.

Вмешательство: После заполнения первоначальной анкеты половина участников (экспериментальная группа) посмотрит 3-минутный информационный видео-ролик, предоставляющий сжатую информацию, основанную на доказательствах, о ПРГ, включая основные диагностические критерии и клиническое применение. Другая половина (контрольная группа) посмотрит 3-минутный видео-ролик, представляющий общую информацию о важности продвижения исследований, диагностики и индивидуального ухода для пожилых людей, переживающих горе, без упоминания ПРГ. Видео структурно сопоставимы с точки зрения графики, продолжительности и количества слов для контроля потенциальных смешивающих переменных. Обоснование представления объяснительного материала через видео, а не письменный текст, основано на эмпирических выводах, указывающих, что обучение на основе видео повышает эффективность обучения, особенно в приобретении клинических навыков среди медицинских работников [например, 25, 26]. Это преимущество объясняется, среди прочего, повышенной вовлеченностью, концентрацией и интересом, вызываемыми видео-презентациями по сравнению с традиционными текстовыми материалами.

Процедура Этическое одобрение исследования было получено от Институционального этического комитета Академического центра Руппин и Хельсинкского комитета медицинских услуг Клалит. Участники получат онлайн-приглашения, включая объяснение цели исследования, процедуры участия и гарантию полной анонимности. Участникам также будет подчеркнуто, что анкета содержит гипотетические сценарии, предназначенные исключительно для оценки профессиональных ответов, и не включает личных вопросов или требований эмоционального раскрытия. Однако будет разъяснено, что содержание может вызывать дискомфортные чувства, и что участие может быть прекращено в любой момент без каких-либо последствий. Участие будет добровольным и зависящим от предоставления информированного согласия.

На первом этапе участники заполнят онлайн-анкету, включая вопросы о фоне и семь виньеток, что, по оценкам, займет шесть минут. Виньетки будут представлены в случайном порядке для каждого участника, чтобы контролировать потенциальные эффекты порядка. После заполнения анкеты до этого момента участникам будет предложено нажать кнопку «Отправить», после чего им будет предложено указать, хотят ли они продолжить следующий этап исследования. Эта процедура предназначена для обеспечения сохранения данных участников, которые решат не продолжать, и их потери. На втором этапе участники будут индивидуально рандомизированы (1:1) через компьютерную последовательность в частично слепом для участников, слепом для оценщика контролируемом испытании либо в экспериментальную группу (видео о ПРГ), либо в контрольную группу (общее видео о горе). На третьем этапе все участники заново ответят на семь виньеток, чтобы оценить эффект вмешательства на знания и применение, что займет примерно четыре минуты. На четвертом этапе контрольной группе будет предложено видео о ПРГ, чтобы обеспечить равный доступ к профессиональной информации. Все собранные данные будут храниться анонимно и зашифрованно, с доступом, ограниченным уполномоченными исследователями только для целей исследования. Участники останутся анонимными на протяжении всего процесса, и результаты будут сообщаться только в агрегированной форме.

Анализ данных: Для проверки гипотез исследования анализ данных будет включать описательную и инференциальную статистику, включая простую линейную регрессию, односторонний ковариационный анализ (ANCOVA) с контролем соответствующих фоновых переменных и смешанный дизайн с повторными измерениями ANCOVA.

Обсуждение Хотя утрата и горе являются универсальным опытом, с которым каждый клиницист, вероятно, сталкивается на практике, этим вопросам часто уделяется лишь маргинальное внимание в профессиональном обучении, особенно среди практикующих врачей, работающих с пожилыми людьми. Одно из потенциальных последствий неадекватного обучения — трудности в выявлении ситуаций, выходящих за пределы нормального диапазона реакций на утрату, таких как ПРГ.

Поскольку ПРГ был включен в диагностические руководства лишь недавно, весьма вероятно, что многие врачи все еще недостаточно знакомы с его диагностическими критериями. Это отсутствие знакомства может привести к недостаточному распознаванию или неправильной диагностике расстройства и, как следствие, к лечению, которое не учитывает его специфические особенности. Эти проблемы особенно очевидны среди пожилых людей, для которых оценка и лечение психологического дистресса часто являются неоптимальными.

Это первое исследование в Израиле, которое систематически изучает внедрение диагностики ПРГ среди врачей. Помимо предоставления нового современного обзора, исследование также оценит эффективность краткого, целенаправленного вмешательства в улучшении знаний в этой области. Ожидается, что результаты предоставят эмпирическую основу для разработки политики, направят профессиональное обучение и внесут вклад в разработку программ профилактики и клинических руководств для улучшения диагностики и лечения ПРГ. Более того, ожидается, что участие в самом исследовании также повысит осведомленность врачей о диагнозе, тем самым способствуя улучшению качества ухода.

В долгосрочной перспективе применение выводов исследования может улучшить клинические процессы, снизить затраты, связанные с недостаточной диагностикой или неадекватным лечением, и предоставить данные для будущего мониторинга тенденций внедрения и непрерывного улучшения. Кроме того, ожидается, что результаты послужат основой для репликационных исследований среди других профессиональных групп и облегчат международные сравнения, тем самым продвигая глобальные знания и стандартизацию в диагностике и уходе при ПРГ.

Практические и операционные соображения При проведении этого исследования следует отметить несколько практических и операционных соображений. Набор врачей и ординаторов по нескольким специальностям может представлять логистические трудности, особенно учитывая их напряженный график. Использование онлайн-анкеты повышает осуществимость, но может вносить вариабельность в уровень вовлеченности и внимания участников. Кроме того, дизайн с повторными измерениями, требующий заполнения клинических виньеток как до, так и после вмешательства, зависит от готовности участников выполнить все компоненты за один сеанс и поэтому может повлиять на показатели ответов. Также следует признать потенциальные смещения, связанные с самоотчетными данными, поскольку они могут влиять на точность ответов участников. Несмотря на эти трудности, дизайн исследования считается практичным и выполнимым и хорошо подходит для оценки изменений в диагностическом понимании после краткого образовательного вмешательства.

Для решения этих проблем в дизайн исследования были включены несколько стратегий. Для повышения осуществимости набора были установлены формальные соглашения о сотрудничестве с ключевыми профессиональными лидерами в соответствующих медицинских областях (включая председателя Израильской ассоциации гериатрии, главного гериатра крупнейшей больничной кассы в Израиле и других), поддерживающие скоординированное распространение приглашения на исследование и увеличивающие вероятность широкого участия. Для уменьшения ограничений, связанных с онлайн-форматом и потенциальными провалами во внимании, вмешательство будет доставляться через краткий анимированный видео-ролик, основанную на доказательствах образовательную модальность, которая, как было показано, улучшает вовлеченность и когнитивную обработку, как описано ранее в разделе «Методы». Анкета была намеренно сделана краткой, чтобы минимизировать усилия участников, и после завершения начального этапа картирования знаний участники будут иметь возможность прекратить или продолжить вмешательство, при этом ответы с первого этапа сохраняются для всех участников. Последующие анализы изучат потенциальные различия между теми, кто продолжает, и теми, кто прекращает, позволяя выявить любые систематические модели отсева. Наконец, для уменьшения смещения самоотчета исследование проводится анонимно, что, как ожидается, ограничит социально желательные ответы. Кроме того, использование клинических виньеток обеспечивает оценку диагностического применения на основе производительности, тем самым снижая зависимость от самоотчетных знаний и укрепляя валидность оценки.

В конечном счете, это исследование стремится уменьшить страдания и улучшить как качество жизни, так и психологическую устойчивость среди пожилых людей. В то время, когда научный фокус часто сосредоточен на передовых технологиях и передовых исследованиях, ценность этой работы заключается в ее простоте и практической направленности. Ее сила проистекает из перевода текущих научных знаний в четкие, действенные инструменты, которые могут существенно улучшить клиническую практику и качество ухода, предоставляемого пожилым пациентам.