Diagnose van langdurige rouwstoornis (PGD) bij ouderen: kennis en praktijk van artsen (PGD)

Achtergrond Langdurige rouwstoornis (PGD) is een psychische aandoening die recent is opgenomen in de ICD-11 [1] en DSM-5-TR [2]. Het wordt gekenmerkt door unieke kernsymptomen, waaronder intens verlangen naar de overledene, aanhoudende preoccupatie met de overledene, of beide. Deze symptomen gaan vaak gepaard met emotionele pijn, verstoring van de persoonlijke identiteit, verlies van zin en doel in het leven, en verminderd dagelijks functioneren [3]. PGD onderscheidt zich van andere psychiatrische diagnoses zoals depressieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stressstoornis, en wordt geassocieerd met een reeks negatieve uitkomsten, waaronder lichamelijke gezondheidsproblemen [4], verhoogd risico op suïcidaliteit, verminderde levensvoldoening, functionele beperkingen en groter gebruik van gezondheidsdiensten. Epidemiologische studies geven aan dat onder rouwende populaties de prevalentie van PGD relatief laag is in representatieve steekproeven (ongeveer 3-4%), terwijl hogere percentages, tot 16%, worden gerapporteerd in niet-waarschijnlijkheids- of gemakssteekproeven [5].

Veroudering gaat van nature gepaard met ervaringen van verlies en rouw, en naarmate individuen ouder worden, krijgen zij te maken met een toenemend aantal verliezen, waaronder traumatische en verschillende levensloopseparaties. Daarom worden oudere volwassenen beschouwd als een verhoogd risico voor verstoringen in het normatieve rouwproces in het algemeen, en voor de ontwikkeling van PGD in het bijzonder [6, 7]. Ondersteunend bewijs omvat bijvoorbeeld een meta-analyse van meer dan 60.000 deelnemers, die partnerverlies en pre-verliesrouw (ervaren tijdens de zorg voor een terminaal zieke verwant) identificeerde als twee belangrijke risicofactoren voor PGD [8]. Beide fenomenen, waarvan de prevalentie toeneemt met de leeftijd, illustreren de grotere kwetsbaarheid van ouderen voor het verlies van significante anderen en de nadelige gevolgen daarvan. Bovendien hebben meerdere studies het verlies van een naaste, vooral een partner onder ouderen, gekoppeld aan ernstige gezondheidsuitkomsten, waaronder immuundisfunctie, verhoogd cardiovasculair risico, chronische pijn en zelfs verhoogde sterftecijfers [bijv., 9-11].

Deze bevindingen geven aan dat PGD niet alleen de individuele levenskwaliteit beïnvloedt, maar ook een aanzienlijke economische last oplegt voor gezondheidszorgsystemen. Extra kosten omvatten medische behandelingen, medicatie, ziekenhuisopnames en geestelijke gezondheidsdiensten, naast verminderd dagelijks functioneren en productiviteit. Vroege identificatie en op maat gemaakte interventie kunnen daarom patiëntuitkomsten verbeteren terwijl systeemkosten worden verminderd [bijv., 12-14] In overeenstemming met de kloof tussen academisch onderzoek en de systematische toepassing ervan in de klinische praktijk [15], is de kennis van zorgverleners over complicaties in het normatieve rouwproces vaak beperkt [16]. Bovendien, aangezien PGD een relatief nieuwe diagnose is die nog niet wijdverspreid wordt erkend onder clinici, is bewustwording onder artsen en geestelijke gezondheidsprofessionals cruciaal voor het mogelijk maken van vroege identificatie en passende interventie [6]. Dit probleem is vooral relevant voor oudere volwassenen, gezien het bewijs van onderdiagnose en onderbehandeling van psychisch leed in deze populatie [bijv., 17, 18].

Bijvoorbeeld, hoewel zelfmoordcijfers onder ouderen in Israël en wereldwijd hoger zijn dan in enige andere leeftijdsgroep, tonen epidemiologische studies aan dat de prevalentie van klinisch significante depressie en angst relatief lager is bij ouderen dan bij jongere populaties. Bovendien melden ouderen met depressie vaak minder typische cognitief-emotionele symptomen (bijv., dysforie, schuldgevoelens of gevoelens van waardeloosheid) en benadrukken zij in plaats daarvan lichamelijke symptomen zoals vermoeidheid, somatische klachten en moeilijkheden met geheugen en concentratie [19].

In feite geeft onderzoek aan dat veel ouderen die suïcidaal gedrag vertoonden kort daarvoor een arts hadden bezocht, maar hun psychisch leed bleef onopgemerkt. Dit fenomeen komt deels voort uit een gebrek aan kennis en passende vaardigheden onder zorgprofessionals met betrekking tot beoordeling en behandeling bij oudere populaties. Bovendien wijst onderzoek op de aanwezigheid van leeftijdsdiscriminatie onder clinici, die zich bijvoorbeeld manifesteert in verminderd vertrouwen in de effectiviteit van interventies voor ouderen. Tegelijkertijd vermijden veel ouderen het zoeken naar geestelijke gezondheidszorg om generatie-, sociale, persoonlijke of praktische redenen, waardoor de huisarts vaak de enige toegangspoort is voor het identificeren van psychisch leed en het doorverwijzen van patiënten voor passende zorg [19]. Deze bevindingen benadrukken de noodzaak van gerichte professionele training om het begrip van de klinische kenmerken die uniek zijn voor ouderen te vergroten en om effectieve, op maat gemaakte interventie te vergemakkelijken.

In de context van PGD, zoals eerder opgemerkt, zijn vroege identificatie en diagnose cruciaal voor preventie, verbetering van levenskwaliteit en vermindering van systeembelasting en kosten, aangezien tijdige detectie van de stoornis psychische en lichamelijke achteruitgang kan voorkomen en onnodige interventies kan minimaliseren. Bovendien kan misdiagnose ook leiden tot ongeschikte farmacologische behandeling in plaats van op bewijs gebaseerde psychologische interventie - met name rouwgerichte cognitieve gedragstherapie [20], die wordt beschouwd als de voorkeursbehandeling voor PGD [5]. Bijvoorbeeld, een gerandomiseerde gecontroleerde studie leverde empirisch bewijs dat PGD-gerichte psychotherapie effectief rouwsymptomen vermindert, terwijl citalopram (een selectieve serotonineheropnameremmer [SSRI]) geen significant effect had op rouwsymptomen maar wel depressieve symptomen verminderde bij patiënten met comorbide depressie [21]. Bovendien, vanwege de verslavingsachtige kenmerken van PGD, heeft recent onderzoek zich gericht op beloningssysteemactiviteit in de hersenen, die een centrale rol speelt in de stoornis [22].

Samenvattend is PGD een psychiatrische stoornis met significante implicaties voor individuen en de samenleving. Uitgebreide bekendheid met de diagnostische criteria en aanbevolen interventies is essentieel voor vroege identificatie en optimale behandeling. Veroudering, van nature gepaard gaand met meerdere verliezen, plaatst oudere volwassenen in een bijzonder risico voor PGD, wat geassocieerd is met verhoogde mentale en fysieke comorbiditeit en mortaliteit. In Israël heeft dit probleem bijzondere betekenis gekregen na de gebeurtenissen van 7 oktober 2023 en de daaropvolgende oorlog, die de geestelijke gezondheid van de bevolking kritisch blijven beïnvloeden [bijv., 23, 24]. Aangezien PGD pas recent in diagnostische handboeken is opgenomen, is het waarschijnlijk dat veel artsen er nog onvoldoende mee bekend zijn. Als gevolg daarvan kunnen in de klinische praktijk gevallen van onderherkenning, gedeeltelijke of zelfs onjuiste diagnose van de stoornis voorkomen, wat leidt tot interventies die de unieke kenmerken ervan niet adequaat adresseren. Deze kloof is vooral uitgesproken onder oudere volwassenen, voor wie de beoordeling en behandeling van psychisch leed vaak suboptimaal is, wat de noodzaak benadrukt van gerichte training en bredere integratie van bestaande kennis in de klinische praktijk.

Doelen De huidige studie heeft twee primaire doelstellingen: (1) het beoordelen van de kennis en toepassing van PGD-diagnostische criteria bij ouderen door artsen - specifiek geriaters, psychiaters en huisartsen; (2) het onderzoeken van de impact van een korte, gerichte interventie die beknopte informatie over PGD verstrekt op de kennis en diagnostische toepassing van artsen.

Verwachte resultaten De primaire uitkomsten van de studie zijn tweeledig. Ten eerste wordt verwacht dat deelnemers significante kennislacunes rapporteren met betrekking tot PGD-diagnostische criteria, wat moeilijkheid of onzekerheid weerspiegelt bij het toepassen van deze criteria bij oudere rouwende patiënten. Ten tweede wordt verwacht dat blootstelling aan beknopte informatie over PGD de kennis en de toepassing van diagnostische criteria significant zal verbeteren. Specifiek wordt verwacht dat correcte antwoorden op de klinische vignetten in beide groepen zullen toenemen na de interventie, met een grotere verbetering in de experimentele groep vergeleken met de controlegroep.

De secundaire uitkomst betreft verschillen tussen medische specialismen. Van psychiaters wordt verwacht dat zij hogere basiskennis en toepassing van PGD-criteria demonstreren vergeleken met andere deelnemers, met een significant hoger aandeel correcte antwoorden op de klinische vignetten.

Methoden Deelnemers De studie zal een gemengd experimenteel design gebruiken. De doelpopulatie omvat senior artsen en arts-assistenten in geriatrie, psychiatrie en huisartsgeneeskunde die werkzaam zijn in diverse settings, waaronder ziekenhuizen, klinieken, geriatrische centra en privépraktijken, en die frequent contact hebben met oudere volwassenen. Deelname zal anoniem, vrijwillig en gebaseerd op geïnformeerde toestemming zijn. De steekproef zal worden geworven via gemakssteekproeven via professionele kanalen (bijv., mailinglijsten van relevante medische verenigingen, professionele sociale netwerken en distributie via afdelings- en centrumbeheerders). Bovendien zal het onderzoeksteam een professioneel seminar organiseren voor zorgprofessionals, gericht op het vergroten van bewustzijn over PGD-diagnose. Tijdens het seminar zullen deelnemers worden uitgenodigd om de studie vragenlijst in te vullen als onderdeel van hun deelname aan het evenement.

Steekproefomvang: Poweranalyse met G*Power (versie 3.1) gaf aan dat om een middelgroot effect (partiële η² = 0,06) te detecteren met 80% power en α = 0,05 in een gemengd herhaalde metingen design met twee onafhankelijke variabelen, een minimale steekproef van 34 deelnemers vereist is. Om een klein effect (partiële η² = 0,01) te detecteren onder dezelfde voorwaarden zijn 198 deelnemers nodig. Dienovereenkomstig streeft de studie ernaar een steekproefomvang binnen dit bereik te werven.

Meetinstrumenten Data zullen worden verzameld via een online gestructureerde vragenlijst die specifiek voor deze studie is ontwikkeld. De vragenlijst heeft twee hoofdonderdelen. Het eerste omvat negen gesloten vragen (meerkeuzevragen) die de algemene achtergrond en ervaring van deelnemers met rouwende patiënten beoordelen. Het tweede presenteert zeven korte, hypothetische klinische vignettes die voor deze studie zijn gemaakt om kennis en toepassing van PGD-diagnostische criteria te meten. Voor elk casusvignette zullen deelnemers een gesloten vraag krijgen, waarbij zij aangeven of zij denken dat de casus waarschijnlijk voldoet aan de diagnostische criteria voor PGD of niet.

Interventie: Na het voltooien van de initiële vragenlijst zal de helft van de deelnemers (experimentele groep) een 3-minuten durende informatieve video bekijken die beknopte evidence-based informatie over PGD verstrekt, inclusief kern diagnostische criteria en klinische toepassingen. De andere helft (controlegroep) zal een 3-minuten durende video bekijken die algemene informatie presenteert over het belang van het bevorderen van onderzoek, diagnose en op maat gemaakte zorg voor ouderen die rouw ervaren, zonder verwijzing naar PGD. Video's zijn structureel gematcht qua graphics, duur en woordenaantal om potentiële verstorende variabelen te controleren. De reden voor het presenteren van het verklarende materiaal via een video in plaats van geschreven tekst is gebaseerd op empirische bevindingen die aangeven dat video-gebaseerde instructie de leer effectiviteit verbetert, met name bij de verwerving van klinische vaardigheden onder zorgprofessionals [bijv., 25, 26]. Dit voordeel wordt toegeschreven, onder andere factoren, aan de verhoogde betrokkenheid, concentratie en interesse die video presentaties oproepen vergeleken met traditionele tekstgebaseerde materialen.

Procedure Ethische goedkeuring voor de studie is verkregen van de Ruppin Academic Center Institutional Ethics Committee en de Helsinki Committee van Clalit Health Services. Deelnemers zullen online uitnodigingen ontvangen, inclusief een uitleg van het studiedoel, deelnameprocedure en verzekering van volledige anonimiteit. Het zal ook worden benadrukt aan deelnemers dat de vragenlijst hypothetische scenario's bevat die uitsluitend bedoeld zijn om professionele reacties te beoordelen en geen persoonlijke vragen bevat of emotionele openbaarmaking vereist. Echter, het zal worden verduidelijkt dat de inhoud ongemakkelijke gevoelens kan oproepen, en dat deelname op elk moment kan worden gestaakt zonder gevolgen. Deelname zal vrijwillig zijn en afhankelijk van het verstrekken van geïnformeerde toestemming.

In de eerste fase zullen deelnemers de online vragenlijst voltooien, inclusief achtergronditems en zeven vignettes, wat naar schatting zes minuten zal duren. De casusvignettes zullen in een gerandomiseerde volgorde worden gepresenteerd voor elke deelnemer om potentiële ordereffecten te controleren. Na het voltooien van de vragenlijst tot dit punt, zullen deelnemers worden gevraagd om op de 'Verzenden' knop te klikken, waarna zij zullen worden gevraagd aan te geven of zij willen doorgaan naar de volgende fase van de studie. Deze procedure is bedoeld om te zorgen dat de data van deelnemers die ervoor kiezen niet door te gaan behouden blijven en niet verloren gaan. In de tweede fase zullen deelnemers individueel gerandomiseerd worden (1:1) via een computer gegenereerde reeks in een gedeeltelijk deelnemer-gebinde, beoordelaar-gebinde gecontroleerde trial naar ofwel de experimentele groep (PGD video) of de controlegroep (algemene rouw video). In de derde fase zullen alle deelnemers opnieuw de zeven vignettes beantwoorden om het effect van de interventie op kennis en toepassing te beoordelen, wat ongeveer vier minuten zal duren. In de vierde fase zal de controlegroep de PGD video aangeboden krijgen om gelijke toegang tot professionele informatie te waarborgen. Alle verzamelde data zullen anoniem en versleuteld worden opgeslagen, met toegang beperkt tot geautoriseerde onderzoekers uitsluitend voor studiedoeleinden. Deelnemers zullen gedurende het gehele proces anoniem blijven, en resultaten zullen alleen in geaggregeerde vorm worden gerapporteerd.

Data Analyse: Om de studiehypothesen te testen, zal data-analyse beschrijvende en inferentiële statistiek omvatten, waaronder eenvoudige lineaire regressie, one-way analyse van covariantie (ANCOVA) die relevante achtergrondvariabelen controleert, en mixed-design herhaalde metingen ANCOVA.

Discussie Hoewel verlies en rouw universele ervaringen zijn die elke clinicus waarschijnlijk in de praktijk zal tegenkomen, krijgen deze kwesties vaak slechts marginale aandacht in professionele training, met name onder beoefenaars die werken met oudere volwassenen. Een potentiële consequentie van ontoereikende training is moeilijkheid bij het identificeren van situaties die buiten het normatieve bereik van reacties op verlies vallen, zoals PGD.

Omdat PGD pas recent in diagnostische handboeken is opgenomen, is het zeer waarschijnlijk dat veel artsen nog onvoldoende bekend zijn met de diagnostische criteria. Dit gebrek aan bekendheid kan resulteren in onderherkenning of misdiagnose van de stoornis en, bijgevolg, in behandeling die de specifieke kenmerken niet adresseert. Deze uitdagingen zijn vooral evident onder oudere volwassenen, voor wie de beoordeling en behandeling van psychisch leed vaak suboptimaal is.

Dit is de eerste studie in Israël die systematisch de implementatie van PGD-diagnose onder artsen onderzoekt. Naast het bieden van een nieuw actueel overzicht, zal de studie ook de effectiviteit van een korte, gerichte interventie evalueren in het verbeteren van kennis op dit gebied. Bevindingen worden verwacht een empirische basis te bieden voor beleidsontwikkeling, professionele training te sturen en bij te dragen aan het ontwerp van preventieprogramma's en klinische richtlijnen om PGD-diagnose en -behandeling te verbeteren. Bovendien wordt verwacht dat deelname aan de studie zelf ook het bewustzijn van artsen over de diagnose zal vergroten, waardoor het bijdraagt aan verbeterde zorgkwaliteit.

Op de lange termijn kan toepassing van de conclusies van de studie klinische processen verbeteren, kosten geassocieerd met onderdiagnose of ongeschikte behandeling verminderen en data verschaffen voor toekomstige monitoring van implementatietrends en continue verbetering. Bovendien worden de bevindingen verwacht als basis te dienen voor replicatiestudies onder andere professionele groepen en om internationale vergelijkingen te vergemakkelijken, waardoor wereldwijde kennis en standaardisatie in PGD-diagnose en -zorg worden bevorderd.

Praktische en operationele overwegingen Bij het uitvoeren van deze studie moeten verschillende praktische en operationele overwegingen worden opgemerkt. Het werven van artsen en arts-assistenten over meerdere specialismen kan logistieke uitdagingen opleveren, vooral gezien hun veeleisende schema's. Het gebruik van een online vragenlijst verhoogt de haalbaarheid maar kan variabiliteit introduceren in het betrokkenheids- en aandachtniveau van deelnemers. Bovendien vertrouwt het herhaalde metingen design, dat voltooiing van klinische vignettes zowel voor als na de interventie vereist, op de bereidheid van deelnemers om alle componenten in één sessie te voltooien en kan daarom responspercentages beïnvloeden. Potentiële biases gerelateerd aan zelfgerapporteerde data moeten ook worden erkend, aangezien zij de nauwkeurigheid van de antwoorden van deelnemers kunnen beïnvloeden. Ondanks deze uitdagingen wordt het studiedesign als praktisch en haalbaar beschouwd en goed geschikt voor het evalueren van veranderingen in diagnostisch begrip na een korte educatieve interventie.

Om deze uitdagingen aan te pakken, zijn verschillende strategieën opgenomen in het studiedesign. Om de wervingshaalbaarheid te vergroten, zijn formele samenwerkingsovereenkomsten opgesteld met belangrijke professionele leiders in de relevante medische velden (inclusief de Voorzitter van de Israëlische Geriatrie Vereniging, de Hoofdgeriater van de grootste ziektekostenverzekeraar in Israël, en anderen), die gecoördineerde verspreiding van de studie uitnodiging ondersteunen en de kans op brede deelname vergroten. Om beperkingen geassocieerd met het online formaat en potentiële aandachtstekorten te verminderen, zal de interventie worden aangeboden via een beknopte geanimeerde video, een evidence-based educatieve modaliteit waarvan is aangetoond dat het betrokkenheid en cognitieve verwerking verbetert, zoals eerder beschreven in de Methoden sectie. De vragenlijst is opzettelijk kort gehouden om de inspanning van deelnemers te minimaliseren, en na het voltooien van de initiële kennisinventarisatiefase zullen deelnemers de optie hebben om te stoppen of door te gaan met de interventie, waarbij antwoorden uit de eerste fase behouden blijven voor alle deelnemers. Follow-up analyses zullen potentiële verschillen onderzoeken tussen degenen die doorgaan en degenen die stoppen, waardoor systematische uitvalpatronen kunnen worden geïdentificeerd. Ten slotte, om zelfrapportagebias te verminderen, wordt de studie anoniem uitgevoerd, wat naar verwachting sociaal wenselijk antwoorden beperkt. Bovendien biedt het gebruik van klinische vignettes een prestatiegebaseerde beoordeling van diagnostische toepassing, waardoor de afhankelijkheid van zelfgerapporteerde kennis wordt verminderd en de validiteit van de evaluatie wordt versterkt.

Uiteindelijk streeft deze studie ernaar lijden te verminderen en zowel levenskwaliteit als psychologische veerkracht onder oudere volwassenen te verbeteren. In een tijd waarin wetenschappelijke focus vaak op geavanceerde technologieën en grensverleggend onderzoek ligt, ligt de waarde van dit werk in zijn eenvoud en praktische oriëntatie. De kracht ervan komt voort uit het vertalen van huidige wetenschappelijke kennis naar duidelijke, actiegerichte tools die klinische praktijk en de kwaliteit van zorg voor oudere patiënten betekenisvol kunnen verbeteren.