Diagnóstico del Trastorno de Duelo Prolongado (PGD) en Adultos Mayores: Conocimientos y Prácticas de los Médicos (PGD)

El Trastorno de Duelo Prolongado (PGD, por sus siglas en inglés) es una condición de salud mental recientemente incluida en la CIE-11 [1] y el DSM-5-TR [2]. Se caracteriza por síntomas centrales únicos, que incluyen un anhelo intenso por el fallecido, una preocupación persistente por el fallecido, o ambos. Estos síntomas comúnmente se acompañan de dolor emocional, alteración de la identidad personal, pérdida de sentido y propósito en la vida, y deterioro del funcionamiento diario [3]. El PGD es distinto de otros diagnósticos psiquiátricos como el Trastorno Depresivo Mayor, el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno de Estrés Postraumático, y está asociado con una serie de resultados negativos, incluyendo problemas de salud física [4], mayor riesgo de ideación o intentos suicidas, reducción de la satisfacción vital, deterioro funcional y mayor utilización de servicios de salud. Estudios epidemiológicos indican que, entre poblaciones en duelo, la prevalencia del PGD es relativamente baja en muestras representativas (aproximadamente 3-4%), mientras que se reportan tasas más altas, de hasta el 16%, en muestras no probabilísticas o de conveniencia [5].

El envejecimiento va naturalmente acompañado de experiencias de pérdida y duelo, y a medida que las personas envejecen, se enfrentan a un número creciente de pérdidas, incluyendo las traumáticas y varias separaciones a lo largo del ciclo vital. En consecuencia, se considera que los adultos mayores tienen un riesgo elevado de alteraciones en el proceso de duelo normativo en general, y para el desarrollo del PGD en particular [6, 7]. La evidencia de apoyo incluye, por ejemplo, un metaanálisis de más de 60.000 participantes, que identificó la pérdida del cónyuge y el duelo previo a la muerte (experimentado mientras se cuida a un familiar con una enfermedad terminal) como dos factores de riesgo principales para el PGD [8]. Ambos fenómenos, cuya prevalencia aumenta con la edad, ilustran la mayor vulnerabilidad de los adultos mayores a la pérdida de seres queridos significativos y sus consecuencias adversas. Además, múltiples estudios han vinculado la pérdida de una persona cercana, especialmente un cónyuge entre adultos mayores, con graves resultados de salud, incluyendo disfunción inmunológica, mayor riesgo cardiovascular, dolor crónico e incluso tasas de mortalidad elevadas [por ejemplo, 9-11].

Estos hallazgos indican que el PGD no solo impacta la calidad de vida individual, sino que también impone una carga económica significativa a los sistemas de salud. Los costos adicionales incluyen tratamientos médicos, medicamentos, hospitalizaciones y servicios de salud mental, junto con el deterioro del funcionamiento diario y la productividad. Por lo tanto, la identificación temprana y la intervención personalizada pueden mejorar los resultados de los pacientes mientras reducen los costos sistémicos [por ejemplo, 12-14]. De acuerdo con la brecha entre la investigación académica y su aplicación sistemática en la práctica clínica [15], el conocimiento de los proveedores de salud sobre las complicaciones en el proceso de duelo normativo a menudo es limitado [16]. Además, dado que el PGD es un diagnóstico relativamente nuevo aún no ampliamente reconocido entre los clínicos, aumentar la conciencia entre médicos y profesionales de la salud mental es crucial para permitir la identificación temprana y la intervención apropiada [6]. Esta cuestión es especialmente relevante para los adultos mayores, dada la evidencia de infradiagnóstico e infratratamiento del malestar psicológico en esta población [por ejemplo, 17, 18].

Por ejemplo, aunque las tasas de suicidio entre adultos mayores en Israel y a nivel mundial son más altas que en cualquier otro grupo de edad, los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de depresión y ansiedad clínicamente significativas es comparativamente menor en adultos mayores que en poblaciones más jóvenes. Además, los adultos mayores con depresión a menudo reportan menos síntomas cognitivo-emocionales típicos (por ejemplo, disforia, culpa o sentimientos de inutilidad) y en su lugar enfatizan síntomas físicos como fatiga, quejas somáticas y dificultades con la memoria y la concentración [19].

De hecho, la investigación indica que muchos adultos mayores que realizaron conductas suicidas habían visitado a un médico poco antes, sin embargo, su malestar psicológico permaneció sin detectar. Este fenómeno se origina, en parte, por una falta de conocimiento y habilidades apropiadas entre los profesionales de la salud respecto a la evaluación y el tratamiento en poblaciones mayores. Adicionalmente, la investigación indica la presencia de actitudes edadistas entre los clínicos, manifestándose, por ejemplo, en una confianza reducida en la efectividad de las intervenciones para los ancianos. Al mismo tiempo, muchos adultos mayores evitan buscar atención de salud mental por razones generacionales, sociales, personales o prácticas, haciendo que el médico de atención primaria sea a menudo la única puerta de entrada para identificar el malestar psicológico y derivar a los pacientes para la atención apropiada [19]. Estos hallazgos resaltan la necesidad de formación profesional específica para mejorar la comprensión de las características clínicas únicas de los adultos mayores y facilitar una intervención efectiva y personalizada.

En el contexto del PGD, como se señaló anteriormente, la identificación y el diagnóstico tempranos son cruciales para la prevención, la mejora de la calidad de vida y la reducción de la carga y los costos sistémicos, ya que la detección oportuna del trastorno puede prevenir el deterioro psicológico y físico y minimizar intervenciones innecesarias. Además, el diagnóstico erróneo también puede conducir a un tratamiento farmacológico inapropiado en lugar de una intervención psicológica basada en la evidencia, particularmente la terapia cognitivo-conductual centrada en el duelo [20], que se considera el tratamiento de elección para el PGD [5]. Por ejemplo, un ensayo controlado aleatorizado proporcionó evidencia empírica de que la psicoterapia centrada en el PGD reduce efectivamente los síntomas de duelo, mientras que el citalopram (un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS]) no tuvo un impacto significativo en los síntomas de duelo, pero sí alivió los síntomas depresivos en pacientes con depresión comórbida [21]. Además, debido a las características adictivas del PGD, investigaciones recientes se han centrado en la actividad del sistema de recompensa en el cerebro, que juega un papel central en el trastorno [22].

En resumen, el PGD es un trastorno psiquiátrico con implicaciones significativas para los individuos y la sociedad. La familiaridad integral con sus criterios diagnósticos e intervenciones recomendadas es esencial para la identificación temprana y el tratamiento óptimo. El envejecimiento, acompañado naturalmente por múltiples pérdidas, coloca a los adultos mayores en un riesgo distinto para el PGD, que está asociado con un aumento de la comorbilidad mental y física y la mortalidad. En Israel, este tema ha adquirido una importancia particular tras los eventos del 7 de octubre de 2023 y la guerra posterior, que continúan afectando críticamente la salud mental de la población [por ejemplo, 23, 24]. Dado que el PGD solo fue incluido recientemente en los manuales de diagnóstico, es probable que muchos médicos aún no estén suficientemente familiarizados con él. Como resultado, pueden ocurrir casos de subreconocimiento, diagnóstico parcial o incluso incorrecto del trastorno en la práctica clínica, lo que lleva a intervenciones que no abordan adecuadamente sus características únicas. Esta brecha es particularmente pronunciada entre los adultos mayores, para quienes la evaluación y el manejo del malestar psicológico a menudo son subóptimos, subrayando la necesidad de formación específica y una integración más amplia del conocimiento existente en la práctica clínica.

Objetivos El presente estudio tiene dos objetivos principales: (1) evaluar el conocimiento y la aplicación de los criterios diagnósticos del PGD en adultos mayores por parte de los médicos, específicamente geriatras, psiquiatras y médicos de familia; (2) examinar el impacto de una intervención breve y centrada que proporcione información concisa sobre el PGD en el conocimiento y la aplicación diagnóstica de los médicos.

Resultados esperados Los resultados primarios del estudio son dobles. Primero, se espera que los participantes reporten brechas de conocimiento significativas respecto a los criterios diagnósticos del PGD, reflejando dificultad o incertidumbre en la aplicación de estos criterios con pacientes mayores en duelo. Segundo, se anticipa que la exposición a información concisa sobre el PGD mejorará significativamente el conocimiento y la aplicación de los criterios diagnósticos. Específicamente, se espera que las respuestas correctas en las viñetas clínicas aumenten en ambos grupos tras la intervención, con una mejora mayor en el grupo experimental en comparación con el grupo control.

El resultado secundario concierne a las diferencias entre especialidades médicas. Se espera que los psiquiatras demuestren un conocimiento y una aplicación de los criterios del PGD más altos en la línea base en comparación con otros participantes, logrando una proporción significativamente mayor de respuestas correctas en las viñetas clínicas.

Métodos Participantes El estudio empleará un diseño experimental mixto. La población objetivo incluye médicos senior y residentes en geriatría, psiquiatría y medicina familiar que trabajan en diversos entornos, incluyendo hospitales, clínicas, centros geriátricos y consultorios privados, y que tienen contacto frecuente con adultos mayores. La participación será anónima, voluntaria y basada en el consentimiento informado. La muestra será reclutada mediante muestreo de conveniencia a través de canales profesionales (por ejemplo, listas de correo de asociaciones médicas relevantes, redes sociales profesionales y distribución a través de administradores de departamentos y centros). Además, el equipo de investigación organizará un seminario profesional para profesionales de la salud, dirigido a aumentar la conciencia sobre el diagnóstico del PGD. Durante el seminario, se invitará a los participantes a completar el cuestionario del estudio como parte de su participación en el evento.

Tamaño de la muestra: Un análisis de potencia utilizando G*Power (versión 3.1) indicó que para detectar un tamaño del efecto medio (η² parcial = 0,06) con un poder del 80% y α = 0,05 en un diseño de medidas repetidas mixto con dos variables independientes, se requiere una muestra mínima de 34 participantes. Para detectar un tamaño del efecto pequeño (η² parcial = 0,01) bajo las mismas condiciones, se necesitan 198 participantes. En consecuencia, el estudio tiene como objetivo reclutar un tamaño de muestra dentro de este rango.

Medidas Los datos se recopilarán mediante un cuestionario estructurado en línea desarrollado específicamente para este estudio. El cuestionario tiene dos secciones principales. La primera incluye nueve ítems de respuesta cerrada (preguntas de opción múltiple) que evalúan el trasfondo general de los participantes y su experiencia trabajando con pacientes en duelo. La segunda presenta siete viñetas clínicas breves e hipotéticas creadas para este estudio para medir el conocimiento y la aplicación de los criterios diagnósticos del PGD. Para cada viñeta de caso, se preguntará a los participantes una pregunta de respuesta cerrada, indicando si creen que el caso probablemente cumple los criterios diagnósticos para PGD o no.

Intervención: Después de completar el cuestionario inicial, la mitad de los participantes (grupo experimental) verá un video informativo de 3 minutos que proporciona material conciso basado en la evidencia sobre el PGD, incluyendo criterios diagnósticos centrales y aplicaciones clínicas. La otra mitad (grupo control) verá un video de 3 minutos que presenta información general sobre la importancia de promover la investigación, el diagnóstico y la atención personalizada para adultos mayores que experimentan duelo, sin referencia al PGD. Los videos están estructuralmente emparejados en términos de gráficos, duración y número de palabras para controlar posibles variables de confusión. La razón para presentar el material explicativo a través de un video en lugar de texto escrito se basa en hallazgos empíricos que indican que la instrucción basada en video mejora la efectividad del aprendizaje, particularmente en la adquisición de habilidades clínicas entre profesionales de la salud [por ejemplo, 25, 26]. Esta ventaja se atribuye, entre otros factores, al mayor compromiso, concentración e interés que provocan las presentaciones de video en comparación con los materiales tradicionales basados en texto.

Procedimiento La aprobación ética para el estudio fue obtenida del Comité de Ética Institucional del Centro Académico Ruppin y del Comité de Helsinki de los Servicios de Salud Clalit. Los participantes recibirán invitaciones en línea, incluyendo una explicación del propósito del estudio, el procedimiento de participación y la garantía de total anonimato. También se enfatizará a los participantes que el cuestionario contiene escenarios hipotéticos destinados únicamente a evaluar respuestas profesionales y no incluye preguntas personales ni requiere divulgación emocional. Sin embargo, se aclarará que el contenido puede evocar sentimientos incómodos, y que la participación puede ser discontinuada en cualquier momento sin consecuencias. La participación será voluntaria y condicionada a la provisión del consentimiento informado.

En la primera etapa, los participantes completarán el cuestionario en línea, incluyendo ítems de trasfondo y siete viñetas, estimado en seis minutos. Las viñetas de caso se presentarán en un orden aleatorio para cada participante para controlar posibles efectos de orden. Al completar el cuestionario hasta este punto, se pedirá a los participantes que hagan clic en el botón 'Enviar', después de lo cual se les pedirá que indiquen si desean continuar a la siguiente fase del estudio. Este procedimiento está destinado a asegurar que los datos de los participantes que elijan no continuar se conserven y no se pierdan. En la segunda etapa, los participantes serán aleatorizados individualmente (1:1) mediante una secuencia generada por computadora en un ensayo controlado parcialmente ciego para el participante y ciego para el evaluador, al grupo experimental (video PGD) o al grupo control (video de duelo general). En la tercera etapa, todos los participantes responderán nuevamente las siete viñetas para evaluar el efecto de la intervención en el conocimiento y la aplicación, tomando aproximadamente cuatro minutos. En la cuarta etapa, se ofrecerá al grupo control el video de PGD para garantizar un acceso igual a la información profesional. Todos los datos recopilados se almacenarán de forma anónima y cifrada, con acceso limitado a investigadores autorizados únicamente para fines del estudio. Los participantes permanecerán anónimos durante todo el proceso, y los resultados se reportarán solo de forma agregada.

Análisis de datos: Para probar las hipótesis del estudio, el análisis de datos incluirá estadísticas descriptivas e inferenciales, incluyendo regresión lineal simple, análisis de covarianza unidireccional (ANCOVA) controlando variables de trasfondo relevantes y ANCOVA de medidas repetidas de diseño mixto.

Discusión Aunque la pérdida y el duelo son experiencias universales que cada clínico probablemente encontrará en la práctica, estos temas a menudo reciben solo atención marginal en la formación profesional, particularmente entre los profesionales que trabajan con adultos mayores. Una consecuencia potencial de la formación inadecuada es la dificultad para identificar situaciones que caen fuera del rango normativo de respuestas a la pérdida, como el PGD.

Debido a que el PGD solo fue incorporado recientemente a los manuales de diagnóstico, es muy probable que muchos médicos aún estén insuficientemente familiarizados con sus criterios diagnósticos. Esta falta de familiaridad puede resultar en subreconocimiento o diagnóstico erróneo del trastorno y, en consecuencia, en un tratamiento que no aborda sus características específicas. Estos desafíos son especialmente evidentes entre los adultos mayores, para quienes la evaluación y el manejo del malestar psicológico a menudo son subóptimos.

Este es el primer estudio en Israel que examina sistemáticamente la implementación del diagnóstico del PGD entre médicos. Además de proporcionar una visión general novedosa y actualizada, el estudio también evaluará la efectividad de una intervención breve y dirigida en la mejora del conocimiento en esta área. Se espera que los hallazgos proporcionen una base empírica para el desarrollo de políticas, guíen la formación profesional y contribuyan al diseño de programas de prevención y guías clínicas para mejorar el diagnóstico y tratamiento del PGD. Además, se espera que la participación en el estudio en sí misma también aumente la conciencia de los médicos sobre el diagnóstico, contribuyendo así a una mejor calidad de la atención.

A largo plazo, aplicar las conclusiones del estudio puede mejorar los procesos clínicos, reducir los costos asociados con el infradiagnóstico o el tratamiento inapropiado, y proporcionar datos para el monitoreo futuro de las tendencias de implementación y la mejora continua. Adicionalmente, se espera que los hallazgos sirvan como base para estudios de replicación entre otros grupos profesionales y faciliten comparaciones internacionales, avanzando así en el conocimiento global y la estandarización en el diagnóstico y cuidado del PGD.

Consideraciones Prácticas y Operacionales Al realizar este estudio, se deben notar varias consideraciones prácticas y operacionales. Reclutar médicos y residentes en múltiples especialidades puede presentar desafíos logísticos, particularmente dados sus horarios demandantes. El uso de un cuestionario en línea aumenta la viabilidad pero puede introducir variabilidad en el nivel de compromiso y atención de los participantes. Además, el diseño de medidas repetidas, que requiere la completitud de viñetas clínicas tanto antes como después de la intervención, depende de la voluntad de los participantes para completar todos los componentes en una sola sesión y por lo tanto puede afectar las tasas de respuesta. También se deben reconocer posibles sesgos relacionados con datos autoinformados, ya que pueden influir en la precisión de las respuestas de los participantes. A pesar de estos desafíos, el diseño del estudio se considera práctico y factible y está bien adaptado para evaluar cambios en la comprensión diagnóstica tras una intervención educativa breve.

Para abordar estos desafíos, se han incorporado varias estrategias en el diseño del estudio. Para mejorar la viabilidad del reclutamiento, se establecieron acuerdos formales de colaboración con líderes profesionales clave en los campos médicos relevantes (incluyendo al Presidente de la Asociación Israelí de Geriatría, al Geriatra Jefe de la organización de mantenimiento de la salud más grande de Israel y otros), apoyando la difusión coordinada de la invitación al estudio y aumentando la probabilidad de una amplia participación. Para reducir las limitaciones asociadas con el formato en línea y posibles lapsos de atención, la intervención se entregará a través de un video animado conciso, una modalidad educativa basada en la evidencia que se ha demostrado que mejora el compromiso y el procesamiento cognitivo, como se describió previamente en la sección de Métodos. El cuestionario se mantuvo intencionalmente breve para minimizar el esfuerzo del participante, y después de completar la etapa inicial de mapeo de conocimiento, los participantes tendrán la opción de discontinuar o proceder con la intervención, conservándose las respuestas de la primera etapa para todos los participantes. Los análisis de seguimiento examinarán posibles diferencias entre aquellos que continúan y aquellos que discontinuan, permitiendo identificar cualquier patrón sistemático de deserción. Finalmente, para reducir el sesgo de autoinforme, el estudio se realiza de forma anónima, lo que se espera que limite las respuestas socialmente deseables. Además, el uso de viñetas clínicas proporciona una evaluación basada en el rendimiento de la aplicación diagnóstica, reduciendo así la dependencia del conocimiento autoinformado y fortaleciendo la validez de la evaluación.

En última instancia, este estudio busca reducir el sufrimiento y mejorar tanto la calidad de vida como la resiliencia psicológica entre los adultos mayores. En un momento en que el enfoque científico a menudo está en tecnologías avanzadas e investigación de vanguardia, el valor de este trabajo radica en su simplicidad y orientación práctica. Su fuerza proviene de traducir el conocimiento científico actual en herramientas claras y accionables que pueden mejorar significativamente la práctica clínica y la calidad de la atención entregada a los pacientes mayores.